Почечная недостаточность у беременных симптомы. Глава VI. Беременность и хроническая почечная недостаточность. Виды почечной недостаточности

Почечная недостаточность во время беременности или в послеродовом периоде может быть связана с ухудшением функций почек на фоне предшествующих или индуцированных беременностью заболеваний почек.

Выделяют преренальные, ренальные и постренальные причины почечной недостаточности при беременности.

К преренальным относят дегидратацию или кровопотерю в результате акушерского кровотечения, которое легко диагностируются.
Почечные причины обычно предполагают у пациенток с заболеваниями почек в анамнезе, а также при гиперкоагуляции(например, на фоне тромботической тромбоцитопенической пурпуры или гемолитико-уремического синдрома). Длительная гипотензия может вызывать развитие острого кортикального или канальцевого некроза.
Постренальные причины обнаруживают реже, но их следует предполагать при обструктивных процессах в мочевыводящих путях, при мочекаменной болезни в анамнезе.

Лабораторные исследования

Лабораторные исследования при почечной недостаточности при беременности направлены на оценку функций почек, сердечно-сосудистой системы и проходимости мочевыводящих путей.

Почечные пробы. К почечным пробам относят контроль суточного диуреза, определение соотношения мочевины и креатинина в крови, фракционной экскреции натрия и осмоляльности мочи. Олигурией считают объем диуреза менее 25 мл/ч, тогда как анурией — полное прекращение мочевыделения. Часто уменьшение диуреза сигнализирует о приближающемся тяжелом нарушении функций поче. Во время беременности соотношение мочевины и креатинина в крови и концентрация креатинина снижаются, но их соотношение остается в пределах 20:1. Его повышение свидетельствует о тубулярной гипоперфузии (преренальной почечной недостаточности).

Осмоляльность мочи более 500 мОсм/л или соотношение осмоляльности мочи и плазмы более 1,5:1 также указывает на гипоперфузию почек. Относительная плотность мочи не имеет большого значения, особенно при обнаружении в ней белка или гемолизированной крови.

Исследование функций сердечно-сосудистой системы. Острая и дегидратация обычно сопровождаются ортостатической гипотензией, тахикардией, снижением тургора кожи и уменьшением потоотделения. У женщин с гипертензией или в родах эти признаки часто остаются нераспознанными. По показаниям устанавливают катетер Свана-Ганца, позволяющий контролировать давление наполнения правого и левого желудочка, сердечный выброс и давление заклинивания в капиллярах легочной артерии. Это помогает дифференцировать такие состояния, как застойная сердечная недостаточность, тампонада сердца и уменьшение объема циркулирующей крови, каждое из которых может стать причиной острой почечной недостаточности.

Исследование мочевыводящих путей. Для диагностики обструкции обычно достаточно катетеризации мочевого пузыря катетером Фолея и почек. Иногда требуется однократное проведение внутривенной пиелографии. Важно дифференцировать физиологический гидронефроз беременных от истинной обструкции.

Лечение

Преренальные причины . Для устранения олигурии добиваются нормализации внутрисосудистого объема, сердечного выброса и артериального давления. Особое внимание следует уделять коррекции электролитных нарушений при введении больших объемов кристаллоидов.

Ренальные причины . Возможно развитие острого тубулярного и/или кортикального некроза. Поскольку кортикальный некроз обычно необратим, лечение направлено на предупреждение дальнейшего поражения почек.Назначение диуретиков для увеличения диуреза способствует уменьшению длительности и тяжести острого тубулярного некроза и увеличению выживаемости женщин. Сразу вводят фуросемид, который затем повторно вводят каждые 4-6 ч в течение 48 ч (при условии полноценного мочевыделения). При отсутствии эффекта от диуретической терапии диагностируют олигурию (менее 500 мл/сут) и начинают инфузионную терапию. Употребление жидкости должно превышать диурез и неощутимые потери жидкости. Оценку функций почек проводят ежедневно. В течение первых нескольких дней после эпизода ишемии почек их функции ухудшаются, но в последующие 7-10 дней в большинстве случаев острого тубулярного некроза они значительно улучшаются. Если ухудшение развивается быстро и признаков улучшения нет, рекомендуют гемодиализ.

При сочетании острой почечной недостаточности с олигурией диуретическая фаза совпадает с восстановительным периодом. Диурез может превышать 10 л/сут, и если при этом не корректировать должным образом потери электролитов, то пациентка погибнет. Примерно в 50% случаев острой почечной недостаточности, развившейся до родов или в послеродовом периоде, функции почек практически полностью восстанавливаются без гемодиализа в течение первого года.

Постренальные причины . Часто нарушения удается устранить такими простыми приемами, как поворот женщины на левый бок, смещение беременной матки в сторону от мочеточников, а также введение катетера Фолея для устранения обструкции уретры. При обструкции мочеточников или почечной лоханки (например, камнями) выполняют оперативное вмешательство, направленное на восстановление оттока мочи.

Хроническая почечная недостаточность и беременность

Исход беременности, осложненной хроническими заболеваниями почек, менее благоприятный. Лучший прогноз отмечают при незначительном нарушении функций почек. Риск неблагоприятного исхода для плода и функций почек возрастает по мере увеличения тяжести почечной недостаточности. Увеличение концентрации креатинина более 150-200 ммоль/л (особенно в сочетании с гипертензией или невротическим синдромом) ухудшает прогноз при почечной недостаточности при беременности для матери и плода. Лечение почечной недостаточности при беременности включает регулярный мониторинг функций почек, включая определение клиренса креатинина, содержания белка в суточной моче и скрининг на бессимптомную бактериурию. Для предотвращения дальнейшего поражения почек диастолическое давление следует поддерживать на уровне 90 мм рт.ст. или ниже. Присоединение преэклампсии на фоне имеющихся у пациентки гипертензии и диагностировать достаточно сложно. Наблюдение за плодом проводят для оценки его развития и состояния.

Беременность после трансплантации почки

После трансплантации почки женщина может планировать беременность только после тщательной оценки риска для нее, плода и новорожденного. У пациенток с пересаженной почкой часто возникают гипертензия (до 70%) и преэклампсия. Примерно в 14% случаев значительно ухудшается функционирование трансплантата или он отторгается. Осложнения для плода включают глюкокортикоид-индуцированную надпочечниковую и печеночную недостаточность, недоношенность и . Более того, ребенок может унаследовать первичное заболевание почек у матери или других членов семьи. Мать и новорожденный имеют высокий риск возникновения инфекционных осложнений, что связано с иммуносупрессивной терапией.

Наиболее подходящее время для беременности — 1-2 года после трансплантации, при условии стабильного функционирования почек (при концентрации креатинина в крови менее 150 ммоль/л, протеинурии менее 500 мг/сут), отсутствии тяжелой гипертензии и приема низких доз преднизона и постоянных доз азатиоприна и циклоспорина. Эти препараты не оказывают выраженного тератогенного эффекта, но их отдаленное влияние на рост, иммунную систему и психическое развитие ребенка неизвестно. Циклоспорин может оказывать побочное действие на организм матери в виде повышения артериального давления, ухудшения функций почек, гипергликемии, гиперурикемии и реже гемолитико-уремического синдрома.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - конечная фаза развития многих хронических заболеваний почек, характеризующаяся стойким и необратимым уменьшением массы функционирующих нефронов и проявляющаяся главным образом снижением выделительной функции почек.

ХПН - сравнительно часто встречаемый синдром. Он является следствием экскреторной и инкреторной гипофункции почек. Важнейшими показателями ХПН сЛужаг задержка в организме креатишша, его клиренс (коэффициент очищения, измеряемый клубочковой фильтрацией) и рН крови. При различных заболеваниях почек патологический процесс поражает главным образом клубочковую или канальцевую часть нефрона. Поэтому различают ХПН преимущественно клубочкового типа, для которой свойственна прежде всего гиперкреатининемия, и ХПН канальцевого типа, проявляющуюся вначале гипостену-рией.

Почка обладает большими компенсаторными возможностями. Гибель даже 50% нефронов может не сопровождаться клиническими проявлениями, и только при падении клубочковой фильтрации до 40-30 мл/мин (соответствует снижению количества нефронов до 30%) начинается задержка в организме мочевины, креатинина и других продуктов азотистого обмена и повышение их уровня в сыворотке крови. Некоторые нефрологи считают, что только с этого момента можно говорить о развитии у больных ХПН. Распространение понятия ХПН на более ранние фазы почечного заболевания нецелесообразно [Ермоленко В. М., 1982].

До сих пор нет ясного представления о характере веществ, являющихся причиной уремии Креатинин и мочевина не вызывают уремическую интоксикацию в эксперименте на животных. Токсичным является увеличение концентрации ионов калия в крови, так как гиперкалиемия ведет к нарушению ритма сердца. Полагают, что уремическими токсинами является большая группа среднсмолекулярных веществ (молекулярная масса - 500- 5000 дальтон); ее составляют почти все полипептиды, осуществляющие гормональную регуляцию в организме, витамин В12 и др. У больных ХПН содержание таких веществ повышено, при улучшении их состояния количество средних молекул вКрови уменьшается Вероятно, имеется несколько веществ, являющихся уремическими токсинами

ХПН чаще всего развивается при хроническом и подостром гломерулонефрите (на долю которого приходится 40% больных ХПН), хроническом пиелонефрите (32%), поликисгозе п амилоидозе почек, лекарственном интерстициальном нефрите, туберкулезе почек и целом ряде заболеваний, при которых почки вовлекаются в патологический процесс вторично, но поражение их настолько существенно, что ведет к ХПН. Имеются в виду септический эндокардит, гипертоническая болезнь, системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, синдром Гудпасчера), нефроскле-роз при сахарном диабете, гиперкортицизм, гипернефрома, гемолитические анемии, гемобластозы (лейкозы). Все эти болезни встречаются у беременных, и их следует иметь в виду если при обследовании беременной женщины выявляется ХПН.

В ряде случаев у беременной женщины бывает трудно определить причину ХПН, если в анамнезе нет указаний на одну из упомянутых выше болезней. Прежде всего заподозрить скрыто протекающее, нераспознанное поражение почек, в том числе при позднем токсикозе, развившемся в последние недели беременности и в родах Отсутствие патологических симптомов при регулярном обследовании женщин в период беременности и нормальные анализы мочи до нее не исключают скрыто протекающего заболевания почек. Особенно «коварен» в этом отношении хронический пиелонефрит, способный протекать под видом позднего токсикоза беременных с ХПН Если женщина по поводу беременности обратилась в женскую консультацию поздно, обнаружение у нее артериальной гипертензии или изолированного мочевого синдрома не дает возможности провести целенаправленное всестороннее обследование почек и сохраняется диагноз «нсфропатия беременных»

В настоящее время встречаются беременные, страдающие разнообразными проявлениями синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), поражающего почки при ХПН преимущественно клубочкового типа, когда только патогенетически адекватная и эффективная антикоагулянтная терапия помогает расшифровать нозологию нсфропатии.

В некоторых случаях хронический гломерулонефрит проявляет себя только повышенным артериальным давлением при устойчиво нормальном анализе мочи. Доказать в этом случае гломерулонефрит можно только пункционной биопсией почек, не применяемой в нашей стране у беременных женщин Во время беременности хронический гломерулонефрит с ХПН может быть начальным проявлением системной красной волчанки.

При всех указанных вариантах скрытой почечной патологии у беременных велика о,диагностическая ценность анализа их ко-агулограммы, электрофореза белков, показателей липидемии икреатинемии Важно наблюдение за высотой артериального давления, уровнем и частотой «остаточной» протеинурии у родильниц, страдавших нефропатией средней тяжести и тяжелой. Нам такое обследование во многих случаях позволило уточнить истинную природу заболевания

Возможно бессимптомное течение ХПН, и тогда диагноз этого состояния является неожиданной находкой, но гораздо чаще наблюдается развернутая симптоматика азотемии - уремии. Клиническими предвестниками ХПН являются сухость во рту, жажда, анемия, нарушение зрения.

Выделяют 3 стадии ХПН:

I стадия - доклиническая (латентная) почечная недостаточность- характеризуется повышенной утомляемостью, диспепсией, никтурией, головными болями, повышением артериального давления, иногда анемией. Показатели азотистого обмена (содержание креатинина, мочевины, остато и ного азота) в норме, но при функциональных пробах на разведение и концентрирование мочи, при пробе Зимппцкого (] ипоизоаенурия) отмечается еполноценность деятельности нефронов. Эта стадия длится много лет.

II стадия - компенсированная почечная недостаточность - характеризуется повышением содержания в крови азотистых шлаков (концентрация мочевины - выше 8,3 ммоль/л, креатинина- выше 200 мкмоль/л), электролитными нарушениями (содержание калия больше 5,6 ммоль/л, выявляются гипернатрие-мия, гипермагниемия, гипокальциемия, гипохлоремия). Клу-бочковая фильтрация почек становится меньше 50 мл/мик. Отмечается нормохромная анемия с невысоким ретикулезом (около 3%) В анализах крови 7з больных можно обнаружить снижение числа тромбоцитов, обусловленное потреблением их в процессе внутрисосудистою диссеминировак-ного свертывания крови, лейкоцитоз со сдвигом влево до мие-лоцитов, токсическую зернистость нейтрофилов, повышенную СОЭ Диурез составляет 1 л или несколько больше. Длительность этой стадии обычно не превышает 1 года.

III стадия - декомпенсированная почечная недостаточность- характеризуется появлением угрожающих жизни больной признаков болезни: тяжелой сердечной недостаточности, неконтролируемой высокой артериальной гипертензии, отека легких, отека моз!а, уремического перикардита, уремической комы.

Гипостснурия, особенно при наличии полиурии, - важный ранний критерий ХПН. Клубочковая фильтрация снижается параллельно прогрессированию нефросклероза, а значит - почечной недостаточности Абсолютные ее цифры - критерий установления тяжести ХПН, показаний к применению и дозировке лекарственных средств.

Поскольку повышение содержания остаточного азота в крови наступает при поражении 7г-7з всех нефронов, т. е. не явля-ется ранним показателем почечной недостаточности, гиперкреа-тининемия не всегда сопровождается гиперазотемией (по остаточному азоту), например при амилоидозе почек. Сочетанное повышение обоих показателей наблюдается при ХПН, вызванной гломерулонефритом или пиелонефритом. Острая почечная недостаточность характеризуется чрезмерно высокой азотемией по мочевине при относительно меньшей гиперкреатининемии; при ХПН отмечается противоположное соотношение или повышение содержания обоих азотистых соединений

Показатель диуреза может служить дифференциальной диагностике острой и хронической почечной недостаточности Острая почечная недостаточность начинается с уменьшения количества мочи (олигоанурии); при ХПН имеется период полиурии с последующим уменьшением диуреза. Появление полиурии вслед за стадией олигоанурии свидетельствует в пользу острого процесса; отсутствие прироста суточного диуреза - в пользу ХПН Острая почечная недостаточность развивается быстро после операции, шока, инфекции и др.; хроническая - постепенно. Лабораторные данные при острой почечной недостаточности и ХПН в основном одинаковые, но в отличие от острой почечной недостаточности при ХПН наблюдается тенденция к гипернатриемии.

Радиоизотопная ренография, пока еще редко используемая у беременных, является ранним показателем гипофункции почек, особенно в период ее становления при еще нормальных колебаниях относительной плотности мочи и креатининемии. При развившейся ХПН ренография утрачивает свое значение; она не в состоянии прогнозировать эволюцию поражения почек или эффективность лечения.

При хронической почечной недостаточности снижается уровень щелочного резерва (бикарбонатов) плазмы за счет всасывания кислых метаболитов, потерь натрия бикарбоната и задержки ионов водорода. У 85% больных ХПН имеется метаболический ацидоз.

Беременных с декомпенсированной стадией ХПН нам не приходилось встречать, поскольку зачатие у таких больных не происходит. Доклиническая (латентная) стадия почечной недостаточности дагностируется не так редко у больных с хроническим пиелонефритом и хроническим гломерулонефритом, с аномалиями развития почек. Беременность при этой стадии почечной недостаточности обычно протекает, как при II степени риска (см. разделы «Гломерулонефрит», «Пиелонефрит»). При компенсированной стадии хронической почечной недостаточности часты и тяжелы осложнения беременности и родов для женщин и плода (III степень риска), поэтому беременность при этой стадии ХПН противопоказана. Кроме того, как уже указывалось, у таких больных после родов ХПН прогрессирует или развивается острая почечная недостаточность. S. How и соавт. (1985) пришли к заключению, что беременность у женщин с умеренновыраженной почечной недостаточностью может ухудшить функцию 1ючек, однако выживаемость плода выше, чем сообщалось ранее.

Лечение больных с признаками хронической почечной недостаточности в том случае, если они отказались от аборта или прерывания беременности в более поздние сроки, заключается в создании режима, назначении диеты и проведении медикаментозной терапии.

Беременные с ХПН нуждаются в ограничении физической нагрузки, должны преимущественно находиться в стационаре; им следует назначить диету, отвечающую определенным требованиям: ограничение белка наряду с введением достаточного количества аминокислот; высокая калорийность за счет достаточного введения жиров и углеводов, потребление достаточного количества овощей и фруктов, с учетом особенностей водно-электролитных нарушений Основная черта диеты - ограничение белка. Вне беременности эта рекомендация заключается в постоянном потреблении 50-60 и даже 25 г белка в день. Женщина, сохраняющая беременность, в интересах ребенка не может находиться на такой диете и должна получать до 80-100 г белка в сутки, причем не только за счет растительных белков (картофель, бобовые), но и животных (мясо, творог). Сознательное нарушение важнейшего принципа диеты не способствует ликвидации азотемии, и это, в частности, ухудшает прогноз течения заболевания почек после родов. Жиры и углеводы не ограничиваются. Овощи и фрукты, соки, хлеб, каши больные могут употреблять в зависимости от аппетита. Соль больные должны получать не более 5 г При тенденции к ацидозу и гипернатриемии (в отсутствие гиперкалиемии) целесообразно увеличить в диете количество калийсодержащих продуктов (абрикосов, грецких орехов, фруктовых соков).

При сохранной выделительной функции почек полезно увеличить количество употребляемой жидкости до 2 л за счет компотов, соков, минеральных вод

Медикаментозное лечение должно проводиться под обязательным контролем электролитов крови. Для ощелачивания плазмы и возмещения потерь натрия следует вводить 5% раствор натрия гидрокарбоната (300-500 мл), 5-20% раствор глюкозы (300-500 мл); при упорной рвоте - 3% раствор натрия хлорида (200-300 мл) или изотонический раствор натрия хлорида При гипокальциемии применяют 10% раствор кальция глюконата(50 мл/сут внутримышечно). Назначение глюкозы и инсулина показано при гиперкалиемии и выраженном нарушении функций печени.

Могут применяться леспенефрил по 10 мл 2 раза в день внутривенно или по 10 мл 3 раза в день внутрь, неокомпенсан (100 мл внутривенно), гемодез (400 мл внутривенно). Анаболические гормоны беременным противопоказаны. Для стимуляциидиуреза вводят 10-20% раствор глюкозы с инсулином и ман-нитол по 500 мл внутривенно капельно илн фуросемид.

Промывание желудка и кишечника 2% раствором натрия гидрокарбоната производится при тошноте, рвоте с целью удаления азотистых шлаков из пищеварительного тракта Эта процедура производится натощак, можно ее делать повторно 2- 4 раза перед едой. Неплохо помогают микроклизмы со слабым раствором натрия гидрокарбоната с содой, гипертоническим раствором натрия хлорида.

Помимо указанной медикаментозной терапии, продолжают лечение артериальной гипертензии. Стремиться к снижению давления до нормальных цифр не нужно, так как в этом случае падает почечный кровоток и ухудшается деятельность почек. Достаточно поддерживать давление на уровне 150/100 мм рг. ст. (20,0-13,3 кПа). Такое давление незначительно ухудшает функцию почек, но может сказаться на маточно-плацентарном кровообращении и развитии плода. Стремление улучшить маточно-плацентарнын кровоток путем нормализации артериального давления может привести к прогрессированию уремии Для лечения артериальной гипертензии могут использоваться все применяемые в акушерстве препараты, кроме магния сульфата, чтобы не увеличить гипермагниемию, свойственную ХПН

Сердечные гликозиды назначают с осторожностью, так как время их выведения из организма замедлено и они могут вызвать гликозидную интоксикацию. При выраженной гипокалие-мии сердечные гликозиды противопоказаны.

Для борьбы с анемией применяют препараты железа и кобальта (лучше парентерально). При резком снижении содержания гемоглобина показаны переливания эритроцитариой массы или свежецитратной крови Не следует стремиться к повышению содержания гемоглобина, превышающему 90 г/л. Частые переливания крови способствуют угнетению кроветворения, поэтому их следует делать 1, раз в неделю на фоне применения препаратов кальция и десенсибилизирующих средств (дипразин, су-прастин и др.).

Из гемостатических средств при больших кровотечениях, кроме препаратов кальция и витамина К, используется ингибитор фибринолиза - аминокапроновая кислота (внутривенно капельно 300 мл 10%) раствора или перорально по 2 г 4-6 раз в день).

Антикоагулянты противопоказаны даже в начальных стадиях ХПН.

Антибактериальные препараты можно применять в обычных или сниженных дозах. Пенициллин, оксациллин, эритромицин используют в полной дозе; ампициллин, метициллин - в половинной; канамицин, монмицин, колимицин, полимиксин противопоказаны из-за их нефротоксичпости. К гентамицину и цефало-споринам прибегают лишь в крайних случаях, снижая дозу на50-70% от обычной. При угрозе гиперкалиемии, в частности при олигоанурии, не следует вводить кристаллический пенициллин из-за высокого содержания в нем калия

Консервативная терапия эффективна при умеренно выраженной почечной недостаточности.

В более тяжелых случаях приходится применять лечение гемодиализом. Гемодиализ при хронической почечной недостаточности показан в терминальной стадии, когда развиваются угрожающая гнперкалиемяя (больше 7 ммоль/л), ацидоз (рН меньше 7,28), азотистые шлаки в крови очень высоки (мочевина - 50 ммоль/л, креатинин - 1400 мкмоль/л).

У беременных хроническая почечная недостаточность столь значительно выражена не бывает, поэтому гемодиализ используется только при острой почечной недостаточности.

Беременным с начальными стадиями хронической почечной недостаточности следует предохраняться от беременности, ис-почьзуя внутриматочныс контрацептивы

Как показано нами [Шехтман М М, Трутко Н С, Курбапова М. X., 1985| внутри-маточные противозачаточные средства у женщин, больных хроническим гломерулонефритом и хроническим пиелонефритом, не вызывают обострения заболевания, инфекционных процессов в гениталиях и геморрагических осложнений.

Ключевые слова

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК / ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ / БЕРЕМЕННОСТЬ / CHRONIC KIDNEY DISEASE / CHRONIC RENAL FAILURE / PREGNANCY

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы - Никольская Ирина Георгиевна, Прокопенко Елена Ивановна, Новикова Светлана Викторовна, Будыкина Татьяна Сергеевна, Кокаровцева Светлана Николаевна

Беременность у женщин с заболеваниями почек даже при сохранной почечной функции сопровождается повышенной по сравнению с популяционными показателями частотой акушерских и перинатальных осложнений, таких как присоединение преэклампсии, преждевременные роды, необходимость оперативного родоразрешения, проведения интенсивной терапии новорожденным. В статье приведены собственные данные об осложнениях и исходах беременности у 156 женщин с различными стадиями хронической болезни почек (ХБП). Из них 87 пациенток были с ХБП I стадии, 29 с ХБП II стадии и 40 с ХБП III, IV, V стадий, объединенных в диагноз «хроническая почечная недостаточность » (ХПН). Впервые в России авторами обобщен уникальный опыт ведения беременности при ХПН, подчеркнута высокая вероятность (27,5%) ее первичной диагностики во время беременности , представлены алгоритмы обследования, профилактики и лечения различных гестационных осложнений при ХПН (преэклампсия, инфекции мочевыводящих путей, фетоплацентарная недостаточность, анемия, острое почечное повреждение), а также влияние беременности на функцию почек в отдаленном послеродовом периоде. Доказана прямая корреляционная зависимость между стадией ХБП, частотой присоединения преэклампсии, фетоплацентарной недостаточности, преждевременных родов, оперативного родоразрешения путем кесарева сечения, состоянием детей при рождении. На основании большого клинического материала доказана вероятность благоприятного исхода беременности у пациенток с ХПН при стабильной функции почек и в отсутствие тяжелой артериальной гипертонии во время беременности : для ребенка в 87%, для матери в 90% (сохранение той же стадии ХБП). Риск стойкого снижения функции почек во время беременности и в послеродовом периоде у женщин с ХПН повышается при ХБП IV стадии и в случае раннего присоединения преэклампсии, а также коррелирует с ее тяжестью. Вероятность благоприятного акушерского и «нефрологического» исхода повышается при планировании беременности и интенсивном совместном ведении пациенток акушером-гинекологом и нефрологом с ранних сроков беременности .

Complications and outcomes of pregnancy in chronic kidney disease

Pregnancy in women with kidney disorders, even with preserved renal function, is associated with higher than in the population rates of obstetric and perinatal complications, such as eclampsia, preterm delivery, surgical deliveries and intensive care for newborns. This article presents our own data on complications and outcomes of pregnancies in 156 women with various stages of chronic kidney disease (CKD). From these, 87 patients had CKD stage I, 29 with CKD stage II and 40 with CKD stages III, IV, V. For the first time in Russia, the authors summarize their unique experience in management of pregnancy with CKD, underline a high probability (27,5%) of its primary detection during pregnancy , discuss the algorithms of assessment, prevention and treatment of various gestational complications in CKD (pre-eclampsia, urinary tract infections, feto-placental insufficiency, anemia, acute renal damage), as well as the influence of pregnancy on renal function at long-term post-delivery. A direct correlation between the CKD stage, frequency of pre-eclampsia, feto-placental insufficiency, preterm deliveries, surgical deliveries by caesarean section and babies"" status at birth is demonstrated. Based on their ample clinical material, they confirm probability of favorable pregnancy outcomes in CKD patients with stable renal function without severe arterial hypertension during pregnancy : for a baby in 87%, for the mother in 90% (maintenance of the same CKD stage). The risk of persistent deterioration of renal function during pregnancy and puerperium in women with CKD is higher in CKD stage IV, as well as in the case of early development of pre-eclampsia; it also correlates with severity of the latter. The probability of a favorable obstetric and nephrological outcome is higher when the pregnancy is planned and intensively co-managed by an obstetrician/gynaecologist and a nephrologist from early weeks of gestation onwards.

Беременных с декомпенсированной стадией ХПН нам не приходилось встречать, поскольку зачатие у таких больных не происходит. Доклиническая (латентная) стадия почечной недостаточности диагностируется не так редко у больных с хроническим пиелонефритом и хроническим гломерулонефритом, с аномалиями развития почек. Беременность при этой стадии почечной недостаточности обычно протекает, как при II степени риска (см. разделы "Гломерулонефрит", "Пиелонефрит"). При компенсированной стадии хронической почечной недостаточности часты и тяжелы осложнения беременности и родов для женщин и плода (III степень риска), поэтому беременность при этой стадии ХПН противопоказана. Кроме того, как уже указывалось, у таких больных после родов ХПН прогрессирует или развивается острая почечная недостаточность. S. How et al. пришли к заключению, что беременность у женщин с умеренно выраженной почечной недостаточностью может ухудшить функцию почек, однако выживаемость плода выше, чем сообщалось ранее.

6.4. Лечение хпн у беременных

Беременные с ХПН нуждаются в ограничении физической нагрузки, должны преимущественно находиться в стационаре; им следует назначить диету, отвечающую определенным требованиям: ограничение белка наряду с введением достаточного количества аминокислот; высокая калорийность за счет дополнительного введения жиров и углеводов; потребление значительного количества овощей и фруктов, с учетом особенностей водно-электролитных нарушений. Основная черта диеты - ограничение белка. Вне беременности эта рекомендация заключается в постоянном потреблении 50-60 и даже 35 г белка в день. Женщина, сохраняющая беременность, в интересах ребенка не может находиться на такой диете и должна получать до 80-100 г белка в сутки, причем не только за счет растительных белков (картофель, бобовые), но и животных (мясо, творог). Сознательное нарушение важнейшего принципа диеты не способствует ликвидации азотемии, и это, в частности, ухудшает прогноз течения заболевания почек после родов.

Жиры и углеводы не ограничиваются. В связи с характерными для ХПН нарушениями липидного обмена, приводящими к раннему атеросклерозу с высоким риском развития ишемической болезни сердца и сосудисто-мозговой патологии, полезно обогащение малобелковой диеты полиненасыщенными жирными кислотами (растительное масло, морепродукты, рыбий жир). Калорийность не должна быть ниже 2100-2200 ккал/сут., что достигается увеличением содержания углеводов и жиров . Овощи и фрукты, соки, хлеб, каши больные могут употреблять в зависимости от аппетита. Соль больные должны получать не более 5 г. При тенденции к ацидозу и гипернатриемии (в отсутствие гиперкалиемии) целесообразно увеличить в диете количество калийсодержащих продуктов (абрикосов, грецких орехов, фруктовых соков). При сохранной выделительной функции почек полезно увеличить количество употребляемой жидкости до 2 л за счет компотов, соков, минеральных вод.

Медикаментозное лечение должно проводиться под обязательным контролем электролитов крови. Для ощелачивания плазмы и возмещения потерь натрия следует вводить 5% раствор натрия гидрокарбоната (300-500 мл), 5-20% раствор глюкозы (300-500 мл); при упорной рвоте -3% раствор натрия хлорида (200-300 мл) или изотонический раствор натрия хлорида. При гипокальциемии применяют 10% раствор кальция глюконата (50 мл/сут внутримышечно). Назначение глюкозы и инсулина показано при гиперкалиемии и выраженном нарушении функций печени.

Могут применяться леспенефрил по 10 мл 2 раза в день внутривенно или по 10 мл 3 раза в день внутрь, неокомпенсан (100 мл внутривенно), гемодез (400 мл внутривенно). Анаболические гормоны беременным противопоказаны. Для стимуляции диуреза вводят 10-20% раствор глюкозы с инсулином и маннитол по 500 мл внутривенно капельно или фуросемид.

Промывание желудка и кишечника 2% раствором натрия гидрокарбоната производится при тошноте, рвоте с целью удаления азотистых шлаков из пищеварительного тракта. Эта процедура производится натощак, можно ее делать повторно 2-4 раза перед едой. Неплохо помогают микроклизмы со слабым раствором натрия гидрокарбоната, гипертоническим раствором натрия хлорида.

Стремление улучшить маточно-плацентарный кровоток путем нормализации артериального давления может привести к прогрессированию уремии. Для лечения артериальной гипертензии у больных ХПН наиболее подходящими средствами являются допегит и клофелин, хорошо сочетающиеся с салуретиками. Доза допегита в связи с замедленным его выведением должна быть уменьшена в 1,5-2 раза. Более сильным гипотензивным действием и благоприятным влиянием на почечный кровоток характеризуются периферические артериолодилататоры (миноксидил, гидралазин), комбинируемые с салуретиками и малыми дозами бета-блокаторов. Антагонисты кальция, не вызывающие задержки натрия и воды, снижения почечного кровотока, не активируют ренин-ангиотензин-альдостероновую систему и поэтому могут использоваться при ХПН . Введение магния сульфата противопоказано во избежание увеличения гипермагниемии, свойственной ХПН.

Сердечные гликозиды назначают с осторожностью, уменьшают до 50-70% от терапевтической дозы, так как время их выведения из организма

замедлено, и они могут вызвать гликозидную интоксикацию. При выраженной гипокалиемии сердечные гликозиды противопоказаны.

Для борьбы с анемией применяют препараты железа и кобальта (лучше парентерально). При резком снижении содержания гемоглобина показаны переливания эритроцитарной массы или свежецитратной крови. Не следует стремиться к повышению содержания гемоглобина, превышающему 90 г/л. Частые переливания крови способствуют угнетению кроветворения, поэтому их следует делать 1 раз в неделю на фоне применения препаратов кальция и десенсибилизирующих средств (дипразин, супрастин и др.).

Из гемостатических средств при больших кровотечениях, кроме препаратов кальция и витамина К, используется ингибитор фибринолиза –

ε-аминокапроновая кислота (внутривенно капельно 300 мл 10% раствора или перорально по 2 г 4-6 раз в день).

Антикоагулянты противопоказаны даже в начальных стадиях ХПН.

Антибактериальные препараты можно применять в обычных или сниженных дозах. Пенициллин, оксациллин, эритромицин используют в полной дозе; ампициллин - в половинной; канамицин, мономицин, колимицин, полимиксин противопоказаны из-за их нефротоксичности. К гентамицину и цефалоспоринам прибегают лишь в крайних случаях, снижая дозу на 50-70% от обычной. При угрозе гиперкалиемии, в частности при олигоанурии, не следует вводить кристаллический пенициллин из-за высокого содержания в нем калия.

Консервативная терапия эффективна при умеренно выраженной почечной недостаточности. В более тяжелых случаях приходится применять лечение гемодиализом. Гемодиализ при хронической почечной недостаточности показан в терминальной стадии, когда развиваются угрожающая гиперкалиемия (больше 7 ммоль/л), ацидоз (рН меньше 7,28), азотистые шлаки в крови очень высоки (мочевина - 50 ммоль/л, креатинин - 1400 мкмоль/л). У беременных хроническая почечная недостаточность столь значительно выражена не бывает, поэтому гемодиализ используется только при острой почечной недостаточности. Не используется у беременных с хронической почечной недостаточностью и метод энтеросорбции.

Женщинам с начальными стадиями хронической почечной недостаточности следует предохраняться от беременности, используя внутриматочные контрацептивы. Внутриматочные противозачаточные средства у женщин, больных хроническим гломерулонефритом и хроническим пиелонефритом, не вызывают обострения заболевания, инфекционных процессов в гениталиях и геморрагических осложнений.

Объем работы, выполняемой почками, поистине колоссален. Чтобы не быть голословным, приведу лишь несколько цифр. Кровеносная система человека содержит около 5,5 л крови. При этом через почки взрослого человека ежесуточно проходит около 1700 л крови (примерно четвертая часть крови, проходящей через сердце)! Получается, что каждая капля крови проходит через почки почти 500 раз за сутки, причем всякий раз ее состав контролируется и изменяется. Ежесуточно в почках образуется 1-1,5 л мочи. Моча примерно на 96% состоит из воды; остальные 4% – это разные (в большинстве своем токсичные) соли и продукты обмена. Здоровые почки – главный щит организма против токсинов.

Однако “очистительными” функциями миссия этого органа отнюдь не ограничивается. Перечислять здесь все функции почек нет ни возможности, ни необходимости. Скажем только, что почки активно участвуют в регуляции кровяного давления, вырабатывая особое вещество – ренин, которое, попадая в кровь, запускает цепь реакций, в конечном итоге повышающих артериальное давление.

Во время беременности задача почек многократно усложняется. Почему? Все просто: к нагрузке, так сказать, “штатной” прибавляется необходимость переработки и вывода из материнского организма продуктов жизнедеятельности плода, поступающих в кровь матери через плаценту.

В связи с громадным ростом нагрузки на почки беременность сама по себе серьезно увеличивает риск развития заболеваний этого органа. И конечно, эта опасность увеличивается во много раз, если еще до зачатия у женщины имелись какие-либо нарушения работы мочевыводящих органов. Поэтому перед тем, как запланировать ребенка, очень важно с помощью врача оценить состояние почек. Существуют заболевания почек, при которых рождение ребенка возможно при соответствующем лечении и ведении беременности. Однако встречаются, к сожалению, и столь серьезные изменения функции почек, что беременность становится для них непосильной нагрузкой. Невозможность выносить и родить здорового ребенка – один из самых страшных медицинских “приговоров” для большинства женщин. Однако последствия беременности при некоторых (не всех!) болезнях почек столь грозны, что по зрелом размышлении любая женщина поймет: медицинские противопоказания – не каприз врачей и не перестраховка. Знание, даже горькое, всегда лучше неведения. Пережив первый шок, семья может коренным образом перестроить свою жизнь. Многие супруги решаются на усыновление – и, если решение было принято с полным сознанием ответственности этого шага, сполна обретают радость материнства и отцовства, а на земле одним несчастным ребенком становится меньше…

Сегодня медицина располагает средствами лечения многих заболеваний почек у беременных. В основе лечения – антибактериальная терапия, индивидуально назначаемая врачом. Именно врач должен решить, что в каждом отдельном случае может помочь женщине и не навредить ребенку.

Одно из самых распространенных заболеваний почек – пиелонефрит 1 . Беременность при пиелонефрите, как правило, может быть сохранена . Однако хочу предостеречь тех, у кого пиелонефрит сопровождается (артериальной гипертензией, или гипертонией) или почечной недостаточностью (уремией). Им, к сожалению, беременность противопоказана 2 .

Лечение острого пиелонефрита обязательно : инфицирование для плода значительно опаснее, чем лекарства. Больным – особенно в период обострения болезни – нужно побольше пить (воду, морсы, соки, молоко, чай, компоты – не менее двух литров жидкости в сутки). Жидкость способствует выведению из организма микробов, гнойных выделений и солей.

Если лекарственная терапия гнойного пиелонефрита оказывается неэффективной, применяется хирургическое лечение. Беременность при этом стараются сохранить. Важно знать, что прерывание беременности не ликвидирует воспалительный процесс в почке и не может заменить операцию.

Самые опасные осложнения вызывает гломерулонефрит 3 ,хотя им болеют значительно реже, чем пиелонефритом. Острый гломерулонефрит , так же как и обострение хронического , считается противопоказанием для беременности из-за того, что в этих случаях требуется длительное лечение с применением препаратов, пагубно влияющих на плод. Хронический гломерулонефрит может протекать в разных формах. Самые тяжелые и опасные для жизни женщины и плода осложнения возникают при тех формах болезни, которые сопровождаются повышенным артериальным давлением , и при любой форме, приведшей к уремии (т.е. к самоотравлению организма, обусловленному почечной недостаточностью). В этих случаях беременность безоговорочно противопоказана , ее следует прервать на любом сроке, поскольку она чревата самыми трагическими последствиями.

Вместе с тем, клинические наблюдения показывают, что грозные осложнения возникают не у всех больных гломерулонефритом.

При так называемой нефротической форме гломерулонефрита , например, беременность и роды возможны , если есть условия для длительного лечения и наблюдения больной в стационаре. Следует, однако, заранее готовить себя к тому, что беременность может протекать тяжело, а у ребенка возможна гипотрофия (дефицит веса при нормальном росте).

Допустима беременность и при латентной (т.е. скрытой) форме хронического гломерулонефрита . Отеков, повышенного артериального давления у таких больных обычно не наблюдается. Отмечаются только изменения в моче. И хотя осложнения при беременности встречаются все-таки чаще, чем у здоровых женщин, однако в большинстве случаев беременность заканчивается благополучно и для матери, и для плода. 65% случаев гломерулонефрита у беременных женщин приходится на латентную форму.

Для больных гломерулонефритом важно соблюдение диеты. Она различна при разных формах этой болезни. И только при латентной форме диета ничем не отличается от той, которую рекомендуют здоровым беременным.

Мочекаменная болезнь , как правило, у беременных не возникает, однако возможно обострение скрыто протекающего заболевания. Сама мочекаменная болезнь не оказывает существенного влияния на течение беременности и развитие плода, но, к сожалению, приблизительно у трети больных она осложняется пиелонефритом, поэтому беременным с мочекаменной болезнью необходим очень пристальный врачебный контроль. Мочекаменная болезнь – не причина для прерывания беременности. Пациенткам назначают диету в зависимости от индивидуального типа нарушения минерального обмена. Если возникла почечная колика, обязательно нужно вызвать “Скорую помощь”. До приезда врача выпейте 1-2 таблетки папаверина, но-шпы, или баралгина. (Промедол, морфин не рекомендуются из-за отрицательного влияния на плод.) Противопоказаны горячая ванна или грелки на область почек: они могут вызвать выкидыш. От хирургического лечения мочекаменной болезни по возможности воздерживаются, прибегая к нему только по экстренным показаниям 4 . При вынужденном хирургическом вмешательстве врачи стараются сохранить беременность.

У некоторых женщин обнаруживаются врожденные нарушения строения мочевыводящих органов 5 .Аномалии развития мочевых путей могут спровоцировать во время беременности появление пиелонефрита, повышенного артериального давления, ухудшить функцию почек. Поэтому вопрос о том, рожать или не рожать, решается после тщательного обследования женщины . Обследование позволяет также заранее выявить факторы риска: инфекцию, повышенное артериальное давление, снижение функции почек. Многим женщинам с аномалиями строения почек и мочевыводящих путей приходится делать кесарево сечение 6 . Хирургическую коррекцию аномалии развития органов мочевыделения у беременных обычно не производят, ограничиваясь симптоматической лекарственной терапией.

Гидронефроз (водянка почек) может быть врожденным или приобретенным в результате нарушения оттока мочи из почки, когда мочеточник сдавлен камнем, опухолью, имеет перегиб. Во время беременности нарушение оттока мочи нередко усиливается и гидронефроз прогрессирует. На этом фоне практически у всех беременных развивается пиелонефрит. Возможна хроническая почечная недостаточность 7 . В таких случаях беременность противопоказана . Об этом врач обязательно предупреждает пациентку.

Отсутствие одной почки может быть врожденным (аплазия) и следствием хирургического удаления почки (нефрэктомии).

При врожденном отсутствии одной почки акушерский прогноз хуже, чем в случаях, когда вторая почка удалена хирургическим путем. Ведь единственная почка может быть инфицированной или функционально неполноценной даже в случае, если до беременности никаких отклонений не наблюдалось. Поэтому женщин с аплазией почки обследуют так же тщательно, как при других аномалиях развития органов мочевыделения.

Оставшаяся в результате хирургического удаления почка может полностью компенсировать функцию утраченного органа. Но на это уходит 1,5-2 года после операции. Беременность, наступившая раньше этого срока, может закончиться выкидышем.

Если после хирургической операции по удалению почки оставшаяся почка здорова, то беременность обычно протекает благополучно. В тех случаях, когда единственная почка инфицирована, прогноз значительно хуже. Если необходимость удаления почки была обусловлена опухолью, беременность допустима лишь в тех случаях, когда после операции прошло более 5 лет – и не было рецидива опухоли.

Сужение почечной артерии вызывает стабильно высокое артериальное давление – так называемую реноваскулярную гипертензию . Беременность при этом заболевании сопряжена с серьезной опасностью для плода. Стать матерью такая женщина может только если за год и более до беременности ей была удалена больная почка .

Итак, все женщины с одной почкой должны пройти тщательное медицинское обследование, прежде чем будет решен вопрос о допустимости у них беременности 8 .

Женщинам, страдающим болезнями почек, при которых беременность противопоказана, необходимо обязательно предохраняться. Для этого следует использовать механические средства защиты (презерватив, диафрагма), внутриматочные спирали, но не гормональные противозачаточные таблетки. Гормональные контрацептивы влияют на процесс свертывания крови, поддерживают воспаление в ткани почки, способствуют повышению артериального давления и тем самым усугубляют течение болезни.

Может показаться, что все эти невеселые вещи были сказаны в целях устрашения беременных и планирующих беременность женщин. Отнюдь нет. Моя главная цель – довести до их сознания бесспорную, но не для всех очевидную истину: почки – это очень серьезно . Меру ответственности женщины, планирующей родить ребенка, как говорится, “трудно переоценить”, поэтому:

Даже если вы никогда не страдали нефрологическими заболеваниями или болели когда-то давно и уверены, что болезнь бесследно прошла, планируя беременность или узнав о ней, обязательно обследуйте почки . (Чаще всего достаточно анализа мочи; впрочем, врач даст вам все необходимые указания.)

Если с почками у вас не все в порядке, однако врачи считают, что беременность возможна, – будьте очень внимательны, неукоснительно соблюдайте все предписания специалистов : от этого зависит жизнь и здоровье вашего будущего малыша, да и ваши жизнь и здоровье – тоже.

Если врачи категорически заявляют, что беременность невозможна, – они наверняка имеют к тому самые веские основания. Не рискуйте ни собой, ни будущим ребенком – направьте все силы на то, чтобы построить свою жизнь исходя из невозможности выносить и родить ребенка. (Помните: это вовсе не означает, что вы не можете вырастить и воспитать ребенка!)

1 Пиелонефрит – воспаление почки и почечной лоханки. При неблагоприятных условиях и отсутствии врачебного наблюдения пиелонефрит может стать причиной выкидыша, преждевременных родов, гипоксии (нехватки кислорода) и гипотрофии (отставания массы тела от роста) плода, его гибели во время беременности и в родах. Дело в том, что увеличивающаяся во время беременности матка сдавливает мочевые пути, затрудняя отток жидкости из почечных лоханок. Меняется естественное направление движения мочи, происходит ее забрасывание из нижележащих отделов мочевого тракта в вышележащие (так называемые рефлюксы). Все это способствует обострению заболевания и даже может вызвать пиелонефрит у ранее не болевшей женщины.

2 В связи с нарушением функции почек при почечной недостаточности в организме накапливаются токсичные продукты обмена, смертельно опасные как для матери, так и для плода.

3 Гломерулонефрит – воспалительное заболевание так называемого “клубочкового аппарата” почек, вызываемое одним из видов патогенных (т.е. болезнетворных) бактерий-стрептококков.

4 Когда прекращается выделение мочи, начинается сепсис (заражение крови) как результат пиелонефрита или часто повторяются приступы почечной колики.

5 Чаще всего это удвоение почек, лоханок и мочеточников, нередко – поликистоз почек, их опущение или сращение.

6 Необходимость в кесаревом сечении возникает при опущении почки в область таза, при сращениях почек (“подковообразная почка”), после пластической операции по восстановлению отсутствующей стенки мочевого пузыря, при отслойке плаценты из-за высокого артериального давления, гипоксии плода и в некоторых других случаях.