Что такое паритет родов. Особенности течения второго периода родов и его окончание. Специфические осложнения многоплодной беременности. тактика ведения

Таким образом, исходя из вышеизложенного, при физиологической беременности целесообразно проводить полноценное клинико-лабораторное обследование, однако кратность проводимых анализов может быть уменьшена, например общий анализ крови можно делать всего 2 раза за беременность (при первой явке и в сроке 30-32 недели), если в показателях нет отклонений от нормы.

Индивидуальный подход при наблюдении за беременной имеет социальную и экономическую целесообразность:

С одной стороны, экономится время самой

пациентки: меньше кратность посещений и клини-ко-лабораторного обследования за беременность, ведение дневника самоконтроля - соответственно меньше времени женщина проводит в очередях на прием к врачу;

С другой стороны, экономя средства на одних рутинных видах обследования, эффективность и необходимость которых не доказана многоцентровыми рандомизированными исследованиями, увеличиваются денежные квоты на проведение необходимых для каждой конкретной пациентки методов обследования по показаниям.

ЛИТЕРАТУРА

1.Могилевкина И.А. Оказание помощи при осложнённом течение беременности и родов. - М., 2003.

2.Серов В.Н., Маркин С.А. Критические состояния в акушерстве. - М.: Медиздат, 2003. - 704 с.

3.Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. руководство по практическому акушерству. - М.: МИА, 1997. - 424 с.

4.Энкин М., Кэйрс М., Нейлсон Дж. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка. - СПб.: Петрополис, 2003. - 477 с.

5.Villar J., Lydon-Rochelle M.T., Gulmezoglu A.M. Duration of treatment for asymptomatic bacteriuria during pregnancy. - Internet: http://www.cochrane.dk

THE MODERN APPROACHES TO OBSERVATION OF THE WOMEN WITH PHYSIOLOGICAL CURRENT OF PREGNANCY FROM POSITIONS EVIDENCE-BASED MEDICINE

V.V. Sukhovskaja, N.V. Protopopova (Russia, Irkutsk State Medical University)

On the basis of carried out controllable of researches in frameworks доказательной of medicine is determined medical, social and economic feasibility of change of some positions of observation behind the woman at physiologically proceeding pregnancy. So, the observation of such pregnant women акушеркой with higher education is possible, quantity of visitings for pregnancy the period can be reduced up to 4- 6 times, but the obligatory to observation in the antenatal period with an explanation of expediency of various methods of research.

© САФАРОВА А.А., КРАВЧУК Н.В., ПРОТОПОПОВА Н.В. -

СТРУКТУРА ФАКТОРОВ АКУШЕРСКОГО РИСКА В РЕГИОНЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПАРИТЕТА

A.A. Сафарова, Н.В. Кравчук, Н.В. Протопопова (Россия, Иркутск, Государственный медицинский университет)

Резюме. Анализ индивидуальных карт и историй родов 1090 первобеременных, 760 повторноберемен-ных первородящих и 950 повторнородящих показал, что плацентарная недостаточность с клиническими проявлениями в виде ЗВУР плода и хронической внутриутробной гипоксии и гестоз достоверно чаще имели место в группе первородящих по сравнению с повторнородящими, что может свидетельствовать о наличии общих патофизиологических механизмов формирования этих осложнений беременности.

Ключевые слова: беременность, факторы акушерского риска, паритет.

Несмотря на то, что оценка степени акушерского и перинатального риска осуществляется на протяжении длительного времени, не всегда представляется возможным прогнозировать развитие при беременности осложнений со стороны матери и со стороны плода.

Мы поставили целью исследования выявить значимые для нашего региона факторы риска с учетом паритета беременности и родов.

Материалы и методы. Для достижения поставленной цели нами были проанализированы 2800

индивидуальных карт и историй родов пациенток, наблюдавшихся по беременности и родоразре-шенных в условиях Иркутского областного перинатального центра в 1995 - 2004 гг.

Результаты и обсуждение. В наиболее благоприятном возрасте (20-24 года) было 37,6% первобеременных, 27,6% повторно беременных первородящих и только 8,4% повторнородящих (табл. 1). Возраст отца старше 40 лет наблюдался примерно с одинаковой частотой во всех анализируемых группах.

Достоверно более высокая частота профессиональных вредностей у матери (р<0,05) оказалась в группе повторнородящих пациенток. В основном это связано с работой на компьютере, психоэмоциональным напряжением. Профессиональные вредности у отца ребенка отмечены нами примерно с одинаковой частотой во всех трех группах.

С нашей точки зрения, незначительное количество повторнобеременных указало на факт курения как до, так и во время беременности. У 1,3% повторнобеременных первородящих имела место наркотическая зависимость. Ни одна из пациенток не признала факт злоупотребления алкоголем.

Достоверно более высокая частота одиноких женщин (р<0,05) оказалась в группе повторнобе-ременных первородящих (15,8% против 6,4% среди первобеременных и 6,3% повторнородящих).

Все пациентки имели образование не ниже среднего. Более половины пациенток имели высшее образование, некоторое преимущество при этом оказалось за первобеременными женщинами, однако только каждая пятая пациентка указала на эмоциональные нагрузки как фактор риска во всех трех группах.

Каждая десятая повторнобеременная имела массу тела на 25% выше нормы, тогда как в группе первобеременных - только 6,4%.

При анализе акушерско-гинекологического анамнеза было выявлено следующее. Если больше половины повторнобеременных первородящих (71%) имело аборты перед первыми родами, то в группе повторнородящих - только 11,6%. С другой стороны, следует отметить, что у 31,6% повторнобеременных первородящих в анамнезе оказалась замершая беременность, тогда как в группе повторнородящих - только у 9,5% пациенток (р<0,001).

Наибольшая частота бесплодия более 2-5 лет оказалась у пациенток первобеременных (12,8%), наименьшая - у повторнородящих (7,4%).

Опухоли матки и яичников в анамнезе имело в 2 раза чаше повторнобеременные первородящие (11,8%) по сравнению с повторнородящими(6,3%). В первую очередь речь идет о миоме матки, в связи с чем у 1,3% повторнобеременных первородящих была выполнена консервативная миомэктомия до настоящей беременности. Данная патология достоверно реже явилась фактором риска у перво-беременных (2,8%) (р<0,05).

Более высокая частота истмико-цервикальной недостаточности в группе повторнобеременных первородящих (5,3%) по сравнению с повторнородящими (1,1%) по нашему мнению напрямую связана с частотой прерывания беременности перед родами (мед. аборты, самопроизвольные выкидыши, замершие беременности).

Что касается такой группы факторов риска, как экстрагенитальная патология, то проведенный нами анализ показал следующее. Инфекции в анамнезе с одинаковой частотой встретились во всех

анализируемых группах. Первобеременные имели достоверно (р<0,05) более низкую частоту пороков сердца (1,8 % против 5,3% повторно беременных первородящих и 7,4% повторнородящих). Частота гипертонической болезни оказалась наибольшей (13,7%) среди повторнородящих и наименьшей (9,2%) - у первобеременных. Артериальная гипотония не имела достоверных различий по частоте в анализируемых группах и составила соответственно 3,7%, 5,3%, 3,7%. В целом заболевания сердечно-сосудистой системы, входящие в группы акушерского риска, имели место у 14,7% первобе-ременных, 22,2% повторнобеременных первородящих и у 24,3% повторнородящих. Мы не выявили достоверной разницы в частоте заболеваний почек у пациенток анализируемых групп. Практически каждая пятая пациентка имела данную патологию, однако обострение заболевания при беременности чаще произошло у первобеременных (6,3%) и реже всего - у повторнородящих (4,2%).

Среди эндокринной патологии превалируют заболевания щитовидной железы, преимущественно это диффузное увеличение щитовидной железы в состоянии эутиреоза. Данный факт объясняется региональными особенностями (йоддефицитный регион).

Обращает на себя внимание также и высокий процент заболевания железодефицитной анемией (каждая третья беременная).

Частота хронических специфических инфекций (сифилис и туберкулез, преимущественно сифилис) выявлена достоверно больше в группе повторнобеременных первородящих (5,3%) по сравнению с первобеременными (1,8%) (р<0,05). В то же время, частота острых инфекций при беременности оказалась достоверно выше среди первобеременных (37,6%) по сравнению с повторнородящими (15,8%) (р<0,05).

Выраженный ранний токсикоз достоверно реже (0,9%) встретился у первобеременных по сравнению с повторнобеременными первородящими (7,9%) и повторнородящими (5,3%). С другой стороны, гестоз среди повторнородящих имел место только в 4,4% (из них только в 1,1% - в форме нефропатии), тогда как у первобеременных - в 11,9%, у повторнобеременных первородящих - в 18,4% случаев (р<0,05).

Мы также обратили внимание, что по аналогии с гестозом плацентарная недостаточность с клиническим проявлением в виде ЗВУР плода достоверно чаще имела место у первородящих (первобеременные - 7,3%, повторноберемен-ные - 11,8;%) по сравнению с повторнородящими (3,2%). Подобная ситуация касается и такого клинического проявления плацентарной недостаточности, как гипоксия плода (11% у первоберемен-ных, 15,8% у повторнобеременных первородящих и только у 7,4% повторнородящих). На основании этого можно предположить наличие общих патофизиологических механизмов формирования этих осложнений.

Таблица 1

Факторы акушерского риска у пациенток ОПЦ в зависимости от паритета

Критерии Перво-беременные (п=1090) Повторно-беременные первородящие (п=760) Повторнородящие (п=950)

АНТЕНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД

Социально-биологические

Возраст матери

<20 200 (18,4%) 30 (3,9%) -

25-29 350 (32,1%) 350 (46,1%) 360 (37,9%)

30-34 90 (8,3%) 110 (14,5%) 430 (45,3%)

35-39 20 (1,8%) 50 (6,6%) 40 (4,2%)

>40 20 (1,8%) 10 (1,3%) 40 (4,2%)

Возраст отца

<20 40 (3,7%) - -

>40 60 (5,5%) 40 (5,3%) 50 (5,3%)

Проф.вредности

У отца 105 (9,4%) 85 (10,7%) 120 (12,3%)

У матери 200 (18,3%) 150 (19,7%) 270 (28,4%)

Вредные привычки - 30 (3,9%) 20 (2,1%)

Семейное положение: одинокая 70 (6,4%) 120 (15,8%) 60 (6,3%)

Образование

Начальное - - -

Высшее 680 (62,4%) 420 (55,3%) 530 (55,8%)

Эмоциональные нагрузки 250 (22,9%) 170 (22,4%) 190(20,0%)

Росто-весовые показатели матери: Рост 150 и меньше Вес на 25% выше нормы 70 (6,4%) 80 (10,5%) 90 (9,5%)

Акушерско-гинекологический анамнез

0 1090 (100%) - -

4-7 - 60 (7,9%) 210 (22,1%)

Аборты перед первыми родами

1 - 400 (52,6%) 60 (6,3%)

2 - 70 (9,2%) 30 (3,2%)

3 - 70 (9,2%) 20 (2,1%)

Аборты перед повт. родами - - 160(16,8%)

Преждевременные роды

1 - - 140 (14,7%)

Мертворождение

Замершая беременность - 240 (31,6%) 90(9,5%)

Смерть в неонат.периоде - - -

Аномалии развития у детей - - 30 (3,2%)

Неврологические нарушения - - 30 (3,2%)

Вес детей <2500 и >4000 - - 130 (13,7%)

Осложненное течение предыдущих родов - - 180 (18,9%)

Бесплодие более 2-5 лет 140 (12,8%) 70 (9,2%) 70 (7,4%)

Рубец на матке после операций - 10 (1,3%) 170 (17,9)

Опухоли матки и яичников 30 (2,8%) 90 (11,8%) 60 (6,3%)

ИЦН - 40 (5,3%) 10 (1,1%)

Пороки развития матки - - 20 (2,1%)

Экстрагенитальные заболевания матери

Инфекции в анамнезе 150 (13,8%) 120 (15,8%) 120 (12,6%)

Заб-я ССС

Пороки сердца, НКо 10 (0,9%) 40 (5,3%) 70 (7,4%)

Пороки сердца, НК+ 10 (0,9%) - -

Гиперт.б-нь 100 (9,2%) 90 (11,8%) 130 (13,7%)

Артер. гипотония 40 (3,7%) 40 (5,3%) 30 (3,2%)

Заболевания почек

До беременности 210 (19,3%) 160 (21,1%) 200 (21,1%)

Обостр. при беременности 70 (6,4%) 40 (5,3%) 40 (4,2%)

Эндокринопатии

Предиабет 20 (1,8%) 10 (1,3%) 10 (1,1%)

Диабет у родных - 50 (6,6%) 10 (1,1%)

Диабет - - 10 (1,1%)

Заб-я ЩЖ 900 (82,8%) 733 (96,4%) 894 (93,6%)

Заб-я надпоч. - - -

Анемия 340 (31,2%) 270 (35,5%) 270 (28,4%)

Коагулопатии - - -

Миопия и др. заболевания глаз 170 (15,6%) 150 (19,7%) 130 (13,7%)

Хр. специф. инф. 20 (1,8%) 40 (5,3%) 30 (3,2%)

Остр. инф. при беременности 410 (37,6%) 180 (23,7%) 150 (15,8%)

Осложнения беременности

Выраж.ран.токсикоз 10 (0,9%) 60 (7,9%) 50 (5,3%)

УПБ 330 (30,3%) 370 (48,7%) 290 (30,5%)

Поздний токсикоз

Водянка 50 (4,6%) 80 (10,5%) 30 (3,2%)

Нефропатия 80 (7,3%) 60 (7,9%) 10 (1,1%)

Преэклампсия - - -

Эклампсия - - -

Сочетанный токсикоз 10 (0,9%) 30 (3,9%) 10 (1,1%)

Rh отр.кровь 150 (13,8%) 70 (9,2%) 80 (8,4%)

Резус АВО сенсиб. - - -

Многоводие 100 (9,2%) 80 (10,5%) 80 (8,4%)

Маловодие 80 (7,3%) 90 (11,8%) 30 (3,2%)

Тазовое предлеж. 30 (2,8%) 40 (5,3%) 20 (2,1%)

Многоплодие 40 (3,7%) 10 (1,3%) 30 (3,2%)

Перенош.бер-сть - - -

Многокр.прим-е медик. 420 (38,5%) 460 (60,5%) 340 (35,8%)

Оценка состояния плода

Гипотрофия плода 80 (7,3%) 90 (11,8%) 30 (3,2%)

Гипоксия плода 120 (11%) 12 0(15,8%) 70 (7,4%)

ИНТРАНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД

Со стороны матери

Нефропатия 100 (9,2%) 80 (10,5%) 10 (1,1%)

Преэклампсия - - -

Эклампсия - - -

Несвоевр.излитие о.вод 130 (11,9%) 80 (10,5%) 160 (16,8%)

Слабость род.деят-ти 60 (5,5%) 40 (5,3%) -

Быстрые роды 30 (2,8%) - 30 (3,2%)

Родовозбуждениее, стимуляция родов. деят. 100 (9,2%) 50 (6,6%) 50 (5,3%)

Клинич.узкий таз - 10 (1,3%) -

Угрожающий разрыв матки - - -

Со стороны плаценты

Предлежание плаценты

Частичное - 10 (1,3%) 10 (1,1%)

Полное - 10 (1,3%) -

ПОНРП - - -

Со стороны плода

Преждевременные роды

28-30 нед - - 20 (2,1%)

34-35 нед - 20 (2,6%) 20(2,1%)

36-37 нед 40 (3,7%) 50 (6,6%) 50 (5,3%)

Патология пуповины

Выпадение - - -

Обвитие 40 (3,7%) 40 (5,3%) 40 (4,2%)

Тазовое предлежание

Пособия - 10 (1,3%) -

Оперативные вмешательства

Кесарево сечение 220 (20,2%) 280 (36,8%) 210 (22,1%)

Затрудненное выведение плечиков - 10 (1,3%) -

Общая анестезия в родах 220 (20,2%) 280 (36,8%) 210 (22,1%)

STRUCTURE OF RISK FACTORS OF OBSTETRICS IN REGION DEPENDING ON PARITY

A.A. Safarova, N.V. Kravchuk, N.V. Protopopova (Russia, Irkutsk State Medical University)

The analysis of individual cards and histories of labor at 1090 first-pregnant, 760 second-pregnant and first-labor women and 950 second-labor women are shown, that placentary insufficiency with clinical displays as delay of intra-uterine development of fetus and chronic intra-uterine hypoxia and gestoses is authentic took place in group of first-labor women in comparison with second-labor women more often, that may testify to presence of general pathophysiology mechanisms of formation of these complications of pregnancy.

© ОМОЛОЕВА Т.С., КРИВОВА В.Н., САВВАТЕЕВА В.Г., АПОСТОЛОВА А.Д., ГОВОРИНА Т.В. -

АНАЛИЗ ОПЫТА ОЦЕНКИ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ МАЛЬЧИКОВ, ПОДРОСТКОВ, ЮНОШЕЙ В ПРАКТИКЕ ПЕДИАТРА

Т.С. Омолоева, В.Н. Кривова, В.Г. Савватеева, А.Д. Апостолова, Т.В. Говорина (Россия, Иркутск, Государственный медицинский университет, Городские детские поликлиники № 2 и 3).

Резюме. Представлены основные проблемы современной андрологической помощи детям и подросткам, показана роль педиатра в охране репродуктивного здоровья, проведен анализ репродуктивного здоровья мальчиков, подростков по результатам диспансеризации.

Ключевые слова: мальчики, подростки, андрология, репродуктивное здоровье.

Течение и ведение I периода родов - периода раскрытия

Период раскрытия начинается с появления регулярных (повторяющихся через 10 мин.) схваток, сопровождающихся процессом формирования маточного зева (слияние наружного и внутреннего зева цервикального канала). Обычно в этот период времени происходит излитие околоплодных вод, оно бывает ранним или своевременным.

Приступая к написанию этого раздела академической истории родов, студент должен помнить общие принципы ведения I периода родов.

1. Наблюдение за общим состоянием роженицы. Для этого не­обходимо контролировать состояние роженицы, ее жалобы, окраску кожных покровов. Каждый час необходимо измерять АД роженицы, подсчитывать и оценивать пульс и заносить эти данные в историю родов.

При нарушениях состояния роженицы необходимо прежде всего выявить их причины, а затем решать вопрос о методах его коррекции.

2. Оценка характера родовой деятельности - частоты, продолжительности, интенсивности схваток.

Для оценки характера родовой деятельности врач садится справа от роженицы и, положив ладонь на ее живот в области дна матки, по секундомеру определяет продолжительность 3-4 схваток подряд и пауз между нами. Интенсивность схваток пальпаторно оценивается по степени повышения напряжения матки во время схватки.

Характер родовой деятельности может быть оценен с помощью объективной ее регистрации. В частности, в практическом акушерстве в настоящее время используются аппараты различных марок вида "Фетальный монитор" (кардиотокографы) для одновременной оценки состояния плода и характера схваток. Если в родах проводился мониторный контроль состояния плода и характера сократительной деятельности матки (СДМ), то необходимо описать результаты этого исследования. При оценке 8 баллов сос­тояние плода оценивается как хорошее, 7 баллов - пограничное, при оценке 6 (и менее) баллов компенсаторные возможности плода резко снижены.

3. Оценка эффективности родовой деятельности. Эффективность родовой деятельности оценивается по степени раскрытия маточного зева и по контролю поступательного движения головки.

Степень раскрытия маточного зева может контролироваться наружными приемами (приемы Шатца - Унтербергера и Роговина) и при внутреннем акушерском исследовании, выполненном по соответствующим показаниям.

Прием Шатца-Унтербергера можно использовать во время схватки опорожненном мочевом пузыре и открытии зева более 4 см. На высоте схватки пальпируется контракционное кольцо, определя­ющееся в виде валика идущего горизонтально, параллельно лонному сочленению. Степень раскрытия маточного зева соответствует расстоянию от лонного сочленения до контракционного кольца (в см или в поперечных пальцах). При полном раскрытии зева контракционное кольцо определяется на 4-5 п/п (на 10 см) над верх­ним краем лона.

Прием Роговина менее точен, он информативен только у женщин среднего роста при средней массе плода. Приемом Роговина следует пользоваться вне схватки. По мере раскрытия маточного зева дно матки приближается к мечевидному отростку грудины. Степень раскрытия зева, тем больше, чем ближе к мечевидному отростку грудины расположено дно матки. До начала родов обычно дно матки расположено на 5 п/п ниже мечевидного отростка груди­ны. Вне схватки следует определить, сколько п/п помещается меж­ду дном матки и мечевидным отростком грудины, а затем отнять это число от 5. Полученная цифра будет указывать на степень раскрытия зева в п/п. Например, дно матки расположено ниже ме­чевидного отростка грудины на 3 п/п, 5-3=2. Следовательно, раскрытие зава 2 п/п = 4 см. При полном раскрытии зева дно мат­ки вне схватки определяется у мечевидного отростка грудины.

За поступательными движениями головки в родах наблюдают с помощью 3-4 приемов Леопольда-Левицкого, при этом более информативным является 4 прием. При опускании головки в полость ма­лого таза можно пользоваться приемом Пискачека, который исполь­зуют, если при выполнении III и IY приема Леопольда-Левицкого головка над входом в м/тах не определяется. Роженица лежит на спине с согнутыми в коленах и разведенными ногами.

Комментарии. Следует помнить, что наружные приемы оценки степени раскрытия маточного зева являются субъективными и не всегда могут отражать истинной картины процесса родов. Объективным методов оценки родовой деятельности является внутреннее акушерское исследование. По результатам этого исследования и продвижения предлежащей части плода ведется графическая регистрация – партограмма. Партограмма позволяет прогнозировать ослабление родовой деятельности и провести своевременную ее коррекцию.

Исследующий врач, обернув указательный и средний палец стерильной салфеткой, устанавливает их по латеральному краю большой половой губы на границе нижней и средней ее трети. Растягивая ткани большой половой губы, пальцы направляют по проводной оси таза, пальпи­руя головку (через мягкие ткани половой губы, не вводя пальцы во влагалище роженицы). Если головка опустилась в полость мало­го таза, она легко достигается исследующим пальцем.

4. Наблюдение за состоянием плода.

Оценка состояния плода в родах может проводиться с помощью мониторного наблюдения аппаратами. При отсутствии аппаратного наблюдения сердцебиение плода выслушивается акушерским стетоскопом в течение минуты каждые 30 мин. до излития околоплодных вод, каждые 10 мин. после излития околоплодных вод. Сердцебиение плода выслушивается в паузе между схватками. При удовлетворительном состоянии плода частота его сердцебиения колеб­лется в пределах 120-160 ударов в минуту. Если в родах проводится мониторный контроль необходимо дать качественную оценку кардиотокограммы плода, используя оценочную шкалу Фишера. При оценке 8 баллов состояние плода оценивается как хорошее, 7 баллов - пограничное, при оценке 6 (и менее) баллов компенса­торные возможности плода резко снижены.

5. Наблюдение за характером выделений из родовых путей. При физиологическом течении родов околоплодные воды обычно изливаются в конце периода раскрытия при полном или почти полном раскрытии маточного зева - это своевременное излитие околоплодных вод. Излитие околоплодных вод в родах при неполном раскрытии зева называется ранним. При излитии околоплодных вод следу­ет оценивать их характер. Околоплодные воды должны быть бесцветными, без каких-либо примесей, без запаха. Появление примесей мекония в околоплодных водах, их темный цвет, указывают на хроническую или острую гипоксию плода. Неприятный запах излившихся околоплодных вод, их мутность указывают на инфицирование плодных оболочек (хориоамнионит).

Излитие околоплодных вод может осложниться (при отсутствии полноценного пояса соприкосновения) выпадением пуповины или мягких частей плода. Поэтому излитие околоплодных вод (своевременное или несвоевременное) является обязательным показанием для немедленного внутреннего акушерского исследования. При этом порядок исследования и его описание такие же, как при поступлении роженицы.

После каждого проведенного внутреннего акушерского исследования врач обязательно формулирует диагноз (характеризующий именно этот этап родов) и пишет заключение, в котором определяет свою тактику дальнейшего ведения родов.

Появление в периоде раскрытия кровотечения или других патологических выделений из родовых путей указывает на серьезное осложнение родов и требует немедленного вмешательства врача.

Первым клиническим признаком, указывающим на окончание пе­риода раскрытия и начало периода изгнания обычно является полное открытие маточного зева и появление потуг - к сокращениям матки (схватка) присоединяются сокращения диафрагмы, мышц передней брюшной стенки, в дальнейшем по мере продвижения по родовым путям предлежащей части сокраще­ния пристеночных мышц таза и мышц тазового дна. Однако, среди вышеперечисленных признаков периода изгнания главным подтверждением окончания периода раскрытия является установле­ние полного раскрытия маточного зева. Наличие полного раскрытия маточного зева можно выявить с помощью приемов Шатца-Унтербер­гера и Роговина. Если именно в это время излились околоплодные воды, то производится внутреннее акушерское исследование, при котором подтверждаются данные наружного исследования.

Подтверждает окончание I периода родов и начало периода изгнания поступательное движение головки, которое определяется с помощью IY приема Леопольда-Левицкого и приема Пискачека.

Необходимо отметить точное время окончания I и начало II периода родов.

Течение и ведение периода изгнания (2 периода родов)

Период изгнания начинается от полного раскрытия маточного зева и завершается изгнанием последнего плода.

В периоде изгнания придерживаются тех же принципов ведения родов, что и в I периоде, при этом имеет место ряд особенностей:

1) контроль и коррекция состояния роженицы;

2) контроль характера и эффективности родовых изгоняющих сил (потуг);

3) контроль состояния плода (сердцебиение плода выслушивается после каждой потуги в середине паузы!);

4) контроль за продвижением предлежащей части плода;

5) за состоянием родовых путей

6) оценка характера выделений из родовых путей

7) контроль за состоянием нижнего сег­мента матки. При пальпации на высоте потуги контракционное кольцо не должно подниматься выше 4-5 п/п над уровнем лона. Вне схватки пальпация нижнего сегмента матки должны быть безболезненной

8) руководство потугами

Активное ведение периода изгнания начинается после завершения фазы внутреннего поворота головки плода.

При правильном течении периода изгнания поступательное движение плода совершается достаточно быстро. При продвижении головки плода из узкой части таза к плоскости выхода таза головка начинает на высоте потуги показываться из половой щели, исчезая вне потуги (врезывание головки). На этом этапе периода изгнания начинается подготовка к приему родов.

С началом прорезывания головки (головка показавшись из половой щели роженицы на высоте потуги не исчезает после ее окончания) приступают к оказанию пособия по защите промежности. Цель этого пособия - предупредить быстрое разгибание головки, что предупреждает травматизацию головки плода и разрыв промежности роженицы.

Пособие состоит из следующих моментов:

1) предупреждение преждевременного разгибания головки;

2) выведение головки вне потуги;

3) уменьшение напряжения промежности за счет окружающих тканей;

4) регулирование потуг;

5) выведение плечевого пояса.

Комментарии. Необходимо описать клиническое ведение 2 периода родов, в частности как осуществлялся контроль за состоянием роженицы, плода, выделений. Подробное описание пособия по защите промежности не рекомендуется.

В истории родов следует указать точную дату и время рождения плода.

После рождения проводится оценка состояния новорожденного по шкале Апгар - в конце 1-ой и через 5 мин. после рождения.

Необходимо описать шкалу Апгар в виде таблицы и дать оценку новорожденного. Сделать заключение о его состоянии. Здоровые новорожденные имеют оценку 8-10 баллов, то есть находятся в удовлетворительном состоянии.

Указать в истории был ли новорожденный сразу приложен к груди матери, если нет, то отметить почему.

Первый туалет новорожденного

Первый туалет новорожденного проводится в два этапа, однако следует помнить о современных подходах индивидуального ведения родов и роли персонала в поддержке тесного кожного контакта матери и ребенка.

I этап (проводится на родовом столе):

1) отсасывание слизи из верхних дыхательных путей у новорожденного проводится по показаниям. Студент должен указать проводились ли эти мероприятия

2) пережатие и пересечение пуповины (описать когда, на каком расстоянии от пупочного кольца, как и с помощью каких инструментов производится и в какой период времени от рождения):

3) профилактика конъюнктивита (описать подробно методику проведения - каким препаратом, с помощью какого материала, в какой последовательности).

После проведения I этапа обработки сразу на родовом столе на ручки новорожденного привязывают стерильные "браслеты" с указанием ФИО роженицы, пола ребенка, часа и даты рождения, N истории родов. Новорожденного прикладывают к груди матери при отсутствии противопоказаний, которые определяет неонатолог, обращая внимание для матери на пол ребенка, наличие или отсутствие пороков развития у него.

После «кожного» контакта с матерью новорожденного переносят на обогреваемый столик, где проводится II этап туалета новорожденного:

1) обработка пуповины (проводится в строго асептических условиях) - описать детально на каком расстоянии от пупочного кольца накладывается лигатура или пластмассовая скобка, на каком расстоянии от лигатуры (скобки) отсекается остаток пуповины, как проводится проверка гемостаза в сосудах пуповины, какие инструменты и материалы используются. Обосновать выбор методики обработки пуповины.

2) антропометрия новорожденного: измерение окружности головки по прямому ее размеру, окружность грудной клетки, измерение роста новорожденного, его массы.

Новорожденный осматривается в родильном зале неонатологом. После этого новорожденного одевают и вновь прикладывают к груди матери. Заполняют "Историю развития новорожденного". При отсутствии противопоказаний его вместе с матерью в последующем переводят в послеродовое отделение совместного пребывания «Мать и дитя».

Описать цели раннего прикладывания новорожденного к груди матери.

Ведение III периода родов

Последовый период начинается сразу после рождения плода (последнего, если это многоплодная беременность) и заканчивается рождением последа. Его продолжительность при физиологическом течении у большинства женщин 5-10 мин. Максимальная продолжительность 3 периода – 30 минут. Ведение последового периода зависит от его фазы:

1 фаза (тоническое сокращение матки) продолжается 3-4 мин.- ведение консервативное, однако в самом ее начале (конец периода изгнания - начало последового периода) - проводится профилактика кровотечения однократным введением 1,0 (5 МЕ) окситоцина внутримышечно или внутривенным введением 0,02% раствор метилэргометрина (0,05 или 1,0 мл на 20 мл физ р-ра). Пре­парат вводится медленно, в течение 3-4 мин., стимулируя дли­тельное тоническое сокращение матки.

II) фаза (отделение последа) - ведение продолжается консервативное, т.к. вмешательство в эту фазу может вызвать дискоординацию маточных сокращений и ущемление последа, а следствием этого может быть кровотечение.

III фаза (выделение последа) - ведение активное.

В последовом периоде роженица находится под постоянным контролем врача и акушерки.

При описании течения и ведения последового периода необходимо в течение I фазы:

1) оценить состояние роженицы;

2) описать, как и когда проводилась профилактика кровоте­чения;

3) как проводился учет кровопотери.

В течение II фазы проводить контроль за величиной и формой матки, за появлением признаков отделения последа.

Необходимо описать 2-3 визуальных признака отделения плаценты (признак Шредера, признак "песочных часов", признак Альфельда и др.) после появления которых проверяют пальпаторный признак Кюстнера-Чукалова.

Появление признаков отделения плаценты указывает на окончание II фазы последового периода и начало фазы выделения последа (III).

В истории родов следует указать какие признаки отделения последа наблюдались, как происходило выделение последа, пришлось ли прибегнуть к методам выделения отделившегося последа (Абуладзе, Креде-Лазаревича), подробно описать их методику, ес­ли они применялись. Описать как произошло рождение последа (плодовой поверхностью плаценты или материнской) и на основании этого сделать заключение о механизме отделения плаценты (по Шультце или по Дункану).

Методика осмотра последа описывается в истории родов де­тально.

Заключение о результате осмотра последа (размер, целостность, особенности, разрыв оболочек), о величине крово­потери в родах ее соответствии допустимой кровопотере записывается в историю. В тех ситуациях, когда кровопотеря в родах превышает допустимую, не­обходимо восполнение объема циркулирующей крови.

Указать продолжительность родов по периодам и общую.

Ведение раннего послеродового периода

Ранний послеродовый период продолжается 24 часа. В течение 2 часов родильница находится в родильном отделении. Описать по каким причинам родильница в течение этого времени нуждается в постоянном контроле. Знать особенности гемостаза плацентарной площадки, правила перевода в отделение «Мать и дитя».

В раннем послеродовом периоде проводится:

1) контроль состояния родильницы (АД, частота пульса, тем­пература тела);

2) контроль за высотой стояния дна матки, ее величиной, плотностью.

3) контроль за объемом и интенсивностью кровянистых выделений из родовых путей.

Результаты этого наблюдения записываются в историю родов.

Осмотр родовых путей проводится по показаниям. При отсутствии наружного кровотечения, травм промежности, мягких родовых путей от него можно воздержаться. При наличии показаний осмотр родовых путей проводится сразу после родов с помощью зеркал. Описать результат осмотра, если он проводился. Если были обнаружены травмы мягких родовых путей, то описать технику восстановления их целостности, кровопотерю во время осмотра, методы обезболивания.

Эпикриз обезболивания родов. В нем следует указать эффект психопрофилактической подготовки к родам. Его оценивают как "полный", "частичный", "отсутствует".

Перед переводом родильницы в послеродовое отделение написать переводной эпикриз, в котором очень коротко описываются особенности течения родов, оценивается состояние родильницы на время перевода ее из родильного отделения (указать общую кровопотерю в родах и раннем послеродовом периоде), делаются назначения для ведения родильницы в послеродовом отделении.

Прогноз течения послеродового периода, в котором учитываются характер и длительность родов, продолжительность безводного промежутка, кровопотеря, наличие или отсутствие травм родовых путей и т.д.

Ведение родильницы в послеродовом отделении

Курируемая родильница осматривается студентом в послеродовом отделении не менее двух раз. Для знакомства с физиологией послеродового периода, правильной оценки инволюции половых ор­ганов после родов, становления лактации необходимо осмотреть родильницу вскоре после родов (1-2 сутки) и перед ее выпиской из акушерского стационара (4-5 сутки).

Ведение послеродового периода описывается по следующей схеме:

1) дата осмотра, сутки послеродового периода родильницы:

2) оценка общего состояния родильницы (жалобы, окраска кожных покровов, температура тела, пульс, АД):

3) состояние молочных желез (становление лактации, наличие или отсутствие признаков лактостаза), сосков (их форма, наличие или отсутствие трещин);

4) пальпация живота, пальпация матки - ее плотность, нали­чие или отсутствие болезненности при пальпации, стояние дна матки по отношению к пупку или верхнему краю лонного сочленения;

5) характер лохий (их цвет, количество, запах);

6) состояние вульвы и промежности (отек, воспалительные изменения, состояние швов, если они были наложены);

7) физиологические отправления.

После описания дневника необходимо сделать назначения на день осмотра родильницы.

Эпикриз родов

В нем необходимо коротко отразить характер и исход родов:

1) повторить коротко анкетные данные (возраст роженицы, паритет родов)

2) указать этап родов и жалобы роженицы при поступлении в родильное отделение

3) продолжительность, особенности течения и ведения I пе­риода родов

4) продолжительность, особенности ведения периода изгнания

5) описать пол, массу, длину новорожденного, оценку по шкале Апгар, наличие или отсутствие каких-либо заболеваний, его пороков развития

6) продолжительность и особенности течения последового периода, целость последа, общую кровопотерю в родах

7) результаты осмотра мягких родовых путей, восстановление целости родовых путей при наличии их травм

Прогноз на дальнейшее течение послеродового периода.

Литература

Список литературы оформляется по правилам библиографии.

Подпись студента.

Необходимо оформлять историю родов четко, грамотно, с нумерацией страниц, оставлением полей для замечаний преподавателя.

В большинстве европейских стран многоплодная беременность составляет от 0,7 до 1,5% от всех беременностей.

Так как в настоящее время активно используются вспомогательные репродуктивные технологии соотношение спонтанной (т.е. возникшей естественным путем) и индуцированной (возникшей с помощью ЭКО, например) многоплодной беременности изменилось: 70 и 30% в 80е годы против 50 и 50% в конце 90х годов соответственно.

К основным факторам, способствующим многоплодной беременности, относят : возраст матери старше 30–35 лет, наследственный фактор (по материнской линии), высокий паритет (большое, свыше 3х, количество родов), аномалии развития матки (удвоение), наступление беременности сразу после прекращения использования оральных контрацептивов, на фоне использования средств для стимуляции овуляции, при ЭКО.

Профилактика многоплодия возможна лишь при использовании вспомогательных репродуктивных технологий и заключается в ограничении числа переносимых эмбрионов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от количества плодов при многоплодной беременности говорят о двойне, тройне, четвёрне и т.д.

Выделяют две разновидности двойни: двуяйцевую (дизиготную) и однояйцевую (монозиготную). Детей, родившихся отдвуяйцевой двойни, называют «двойняшками» (в зарубежной литературе -«fraternal» или «not identical »), а детей от однояйцевой двойни - близнецами (в зарубежной литературе - «identical »). «Двойняшки» могут быть как одного, так и разных полов, тогда как «близнецы» - только однополыми.

Двуяйцевая двойня - результат оплодотворения двух яйцеклеток, созревание которых, как правило, происходит в течение одного овуляторного цикла как в одном, так и в обоих яичниках.

В литературе описывают случаи «superfetation » (интервал между оплодотворениями двух яйцеклеток составляет более одного менструального цикла) и «superfecundation » (оплодотворение яйцеклеток происходит в течение одного овуляторного цикла, но в результате различных половых актов). При дизиготной двойне у каждого эмбриона/плода формируется собственная плацента, и каждый из них окружён собственной амниотической и хориальной оболочками, таким образом, межплодовая перегородка состоит из четырёх слоёв. Такую двуяйцевую двойню называют бихориальной биамниотической . Частота двуяйцевой двойни (среди двоен) составляет 70 %.

При однояйцевой двойне оплодотворяется одна яйцеклетка. Число формирующихся плацент при этом типе двойни зависит от срока деления единственной оплодотворённой яйцеклетки. Если деление происходит в течение первых трёх суток после оплодотворения (до стадии морулы), то формируются два эмбриона, два амниона, два хориона/плаценты. Межплодовая перегородка, как и при двуяйцевой двойне, состоит из четырёх слоёв. Такую однояйцевую двойню также называют бихориальной биамниотической .

Когда деление яйцеклетки происходит в интервале 3–8 сут после оплодотворения (на стадии бластоцисты), то формируются два эмбриона, два амниона, но один хорион/плацента. Межплодовая перегородка при этом состоит из двух слоёв амниона. Такой тип однояйцевой двойни называют монохориальным биамниотическим .

При делении яйцеклетки в интервале 8–13 дней после оплодотворения формируются один хорион и два эмбриона, окружённые единой амниотической оболочкой, то есть межплодовая перегородка отсутствует. Такую однояйцевую двойню называют монохориальной моноамниотической .

Результат деления оплодотворённой яйцеклетки в более поздние сроки (после 13го дня), когда уже сформированы эмбриональные диски, - сросшиеся двойни .

ДИАГНОСТИКА

До внедрения УЗИ в акушерскую практику диагноз многоплодной беременности нередко устанавливали на поздних сроках или даже во время родов.

Предположить наличие многоплодной беременности возможно у пациенток, у которых размеры матки превышают гестационную норму как при влагалищном исследовании (на ранних сроках), так и при наружном акушерском исследовании (на поздних сроках). Во второй половине беременности иногда удаётся пропальпировать много мелких частей плода и две (или более) крупных баллотирующих части (головки плодов). Также признаками многоплодия служат выслушиваемые в разных отделах матки сердечные тоны плодов. Сердечную деятельность плодов при многоплодии можно регистрировать одновременно при использовании специальных кардиомониторов для двойни (снабжённых двумя датчиками).

Основа диагностики многоплодной беременности в современном акушерстве - УЗИ. Ультразвуковая диагностика многоплодия возможна начиная с ранних сроков беременности (4–5 нед) и основана на определении в полости матки нескольких плодных яиц и эмбрионов.

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Многоплодная беременность - серьёзное испытание для организма женщины: сердечнососудистая система, лёгкие, печень, почки и другие органы функционируют с большим напряжением. Материнская заболеваемость и материнская смертность при многоплодной беременности возрастает в 3– раз по сравнению с одноплодной; при этом чем выше порядок многоплодия, тем выше риск материнских осложнений.

У женщин, имеющих сочетанные соматические заболевания, отмечают их обострение практически в 100% случаев.

Частота развития токсикоза второй половины беременности (гестоза) у женщин при многоплодии достигает 45%. При многоплодной беременности гестоз, как правило, возникает раньше и протекает тяжелее, чем при одноплодной беременности, что объясняют увеличением объёма плацентарной массы («гиперплацентоз»).

Анемию , частота которой у беременных с двойней достигает 50–100%, считают «обычным» осложнением, что связывают с увеличением внутрисосудистого объёма. Физиологическая анемия при многоплодии более выражена. Значительное увеличение эритропоэза (образования эритроцитов) во время беременности двойней может привести у некоторых пациенток к истощению ограниченных запасов железа и сыграть роль пускового механизма в развитии железодефицитной анемии.

Течение многоплодной беременности нередко осложняется задержкой роста одного из плодов , частота которой в 10 раз выше таковой при одноплодной беременности и составляет при моно и бихориальной двойне 34 и 23% соответственно. Более выражена зависимость от типа плацентации частота задержки роста обоих плодов: 7,5% при монохориальной и 1,7% при бихориальной двойне.

Одно из наиболее частых осложнений многоплодной беременности - преждевременные роды , что может быть следствием перерастяжения матки. При этом, чем больше плодов, тем чаще наблюдают преждевременные роды. Так, при двойне роды, как правило, наступают в 36–37 нед, при тройне -в 33,5 нед, при четвёрне -в 31 нед.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Пациентки с многоплодием должны посещать женскую консультацию чаще , чем при одноплодной: 2 раза в месяц до 28 нед (когда выдают листок нетрудоспособности по беременности и родам), после 28 нед - один раз в 7– 0 дней. В течение беременности пациентки три раза должны посетить терапевта.

Учитывая повышенную потребность в калорийности, белках, минералах, витаминах при многоплодной беременности особое внимание необходимо уделять вопросам полноценного сбалансированного питания беременной. Оптимальна при многоплодии, в отличие от одноплодной беременности, общая прибавка 20–22 кг.

Беременным с многоплодием с 16 нед назначают противоанемическую терапию (оральный прием железосодержащих препаратов и фолиевой кислоты в течение трёх месяцев).

Для профилактики преждевременных родов беременным с многоплодием рекомендуют ограничение физической активности, увеличение продолжительности дневного отдыха (трижды по 1 ч). Расширяют показания к выдаче больничного листа. Декретный отпуск при многоплодии составляет 194 календарных дня и выдается в сроке 28 недель беременности.

Сроки беременности с 22–24 до 25–27 нед - «критические» для беременных с многоплодием в отношении риска преждевременных родов.

ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ

Течение родов при многоплодии характеризуется высокой частотой осложнений : первичная и вторичная слабость родовой деятельности, преждевременное излитие околоплодных вод, выпадение петель пуповины, мелких частей плода. Одно из серьёзных осложнений в родах - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты первого или второго плода. Причиной отслойки после рождения первого плода может быть быстрое уменьшение объёма матки и понижение внутриматочного давления, что представляет особую опасность при монохориальной двойне.

Редкое (1 на 800 беременностей двойней), но тяжёлое осложнение - коллизия плодов при тазовом предлежании первого плода и головном предлежании второго. При этом головка одного плода цепляется за головку второго и они одновременно вступают во вход малого таза. При коллизии близнецов методом выбора служит экстренное кесарево сечение (КС).

В послеродовом и раннем послеродовом периоде из-за перерастянутости матки возможно гипотоническое кровотечение .

Метод родоразрешения при двойне зависит от предлежания плодов. Оптимальный метод родоразрешения при головном/головном предлежании обоих плодов - роды через естественные родовые пути, при поперечном положении первого плода - КС. Тазовое предлежание первого плода у первородящих - показание к КС.

При головном предлежании первого и тазовом предлежании второго методом выбора служат роды через естественные родовые пути. В родах возможен наружный поворот второго плода с переводом его в головное предлежание под контролем УЗИ.

Наибольший риск для плодов представляют собой роды при монохориальной моноамниотической двойне, которая требует особенно тщательного ультразвукового мониторинга за ростом и состоянием плодов и при которой, помимо специфических осложнений, присущих монохориальным двойням, часто наблюдают перекрут пуповин .

Оптимальным методом родоразрешения при этом типе многоплодия считают КС в 33–4 нед беременности. Путём КС проводят также родоразрешение при сросшихся близнецах (если данное осложнение было диагностировано поздно).

Помимо этого, показанием к плановому КС при двойне считают выраженное перерастяжение матки за счёт крупных детей (суммарная масса плодов 6 кг и более) или многоводия. При беременности тремя и более плодами также показано родоразрешение путём КС в 34–35 нед.

Вопрос о КС во время родов при многоплодной беременности может встать и по другим причинам: стойкая слабость родовой деятельности, выпадение мелких частей плода, петель пуповины при головном предлежании, симптомы острой гипоксии одного из плодов, отслойка плаценты и другие.

ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ БУДУЩЕЙ МАМЕ:

Если вы ожидаете двойню, вам необходимо полноценно и рационально питаться, калорийность рациона должна быть не меньше 3500 ккал в сутки .

Необходим профилактический прием препаратов железа .

Общая прибавка массы тела за беременность должна составлять не менее 18–20 кг, при этом важное значение имеет прибавка массы в первой половине беременности (не менее 10 кг) для обеспечения физиологического роста плодов.

Дневной отдых необходим! Что касается физической активности, то ее тоже нужно уменьшить. Если вы до беременности вели активный образ жизни и занимались спортом, то наступление беременности не значит, конечно, что теперь нужно залечь в постель и лежать колодой до самых родов. Вовсе нет. Речь идет о том, что нужно снизить нагрузки, избегать силовых и аэробических тренировок. Прекрасно подойдут занятия в бассейне, йога, пилатес и т.п. Если же вы никогда не утруждали себя в спортзале, то беременность, особенно многоплодная, совершенно неподходящее время для начала занятий спортом. Можно себе позволить только совершенно необременительные упражнения. Почему? Потому что такое грозное осложнение, как невынашивание при многоплодной беременности особенно актуально.

Регулярное посещение женской консультации обязательно!

Уверенность и позитивный настрой — прекрасные ваши союзники. Поэтому сохраняйте душевное спокойствие, выполняйте рекомендации вашего врача и никакие осложнения вас не настигнут.

Ответы на этот вопрос на форумах и в социальных сетях только сбивают с толку, ведь информация, которую дают женщины, прошедшие этот период, очень разнится. Дело в том, что процесс появления малыша на свет у каждой мамочки проходит по-своему и зависит от многих причин.

Длительность родов

Продолжительность родов у каждой роженицы разная. Никогда невозможно предугадать, сколько будут длиться роды, возникнет ли или, наоборот, бурные схватки. Средняя длительность родов от первой схватки или отхождения вод у первородящих женщин - 7-12 часов. У женщин, рожающих второго ребенка, около 7- 8 часов. Третьи и последующие роды обычно проходят по сценарию вторых или чуть быстрее, для них нет особых закономерностей.

Как известно, роды состоят из трех этапов или периодов: схватки, потужной и последовый периоды. Подробнее . Основная продолжительность времени приходится на первый период - схватки. Именно скорость, динамика раскрытия, сглаживания и истончения шейки матки зависит от паритета (то есть количества) родов. У повторнородящих женщин шейка матки уже за несколько недель может быть приоткрыта на несколько сантиметров.

У женщин, рожающих впервые, первым начинает открываться внутренний зев, а только потом наружный. Таким образом, шейка матки открывается как бы изнутри. Итак, скорость раскрытия шейки матки зависит от:

1. паритета родов;
2. психологического состояния женщины - страха или, наоборот, положительной настроенности на роды;
3. наличия аномалий, опухолей или рубцовых изменений матки и шейки (кесарево сечение в анамнезе, рубцовые деформации шейки матки, синдром коагулированной шейки матки, миоматозные узлы, двурогая матка);
4. наличия сопутствующих родам заболеваний: гипотиреоза, артериальной гипертонии, болезней сердца, лихорадки и так далее;
5. наличия осложнений беременности и родов: преждевременных родов, многоводия, гестоза, крупного плода, слабости или дискоординации родовой деятельности;
6. использования стимулирующих препаратов и приемов: окситоцина, простагландинов, амниотомии.

Потужной период не имеет прямой зависимости от паритета родов. Быстрота изгнания плода зависит в большей степени от силы схваток и потуг, размеров плода и его предлежания и, немаловажно, поведения самой женщины. В среднем потужной период занимает от 5 до 30 минут.

Последовый период абсолютно не зависит от количества предыдущих родов. Плацента с плодными оболочками покидает полость матки в среднем через 5-60 минут с момента рождения ребенка. С момента рождения последа роды могут считаться завершенными.

Стремительные роды: понятие, причины и осложнения

Некоторые женщины мечтают родить за два часа и с удовольствием слушают рассказы подруг о быстрых родах.

Роды у первородящих, которые происходят за 4-6 часов, считаются быстрыми. У опытных мам эта цифра составляет 2-4 часа. В отдельную патологию родовой деятельности выделяют стремительные роды. Их длительность у первородящих и повторнородящих менее четырех и двух часов соответственно. На самом деле, ничего хорошего в таких родах нет. Ребенок, который буквально пролетает через родовые пути, не успевает адаптироваться к изменениям давления, уровням кислорода и углекислого газа, больше подвержен травматизации.

Причины стремительных родов:

1. наследственность;
2. особенности нервной системы конкретной женщины;
3. гормональные нарушения, например гипертиреоз, избыток эндогенных факторов, провоцирующих роды;
4. неправильное применение медикаментозных средств для стимуляции родов, вскрытие околоплодных вод.

Последствия стремительных родов существуют как для ребенка, так и для матери:

1. гипоксия плода в родах из-за чрезмерного давления сокращающейся матки на сосуды плаценты и пуповину;
2. новорожденного: перелом ключицы, кефалогематомы, кровоизлияния в мозг;
3. родовые травмы матери: разрывы шейки матки, влагалища, промежности;
4. преждевременная отслойка плаценты и массивное кровотечение.

Затяжные роды: понятие, причины и осложнения

Понятие о затяжных родах менялось в течение веков много раз. Еще древнейший врачеватель Гиппократ говорил, что рожающая женщина не должна увидеть более одного восхода солнца, то есть нормальные роды не должны длиться более суток. В современной трактовке затяжными считаются для первородящих женщин роды длиной более 18 часов. Для женщин, рожающих повторно - более 12 часов.

Однако в разных руководствах цифры эти варьируют, большой упор делают на длительность так называемого «безводного промежутка». После отхождения околоплодных вод не должно пройти более 12 часов, в противном случае возникает опасность инфицирования полости матки, оболочек и плода.

Причины затяжных родов

1. переношенная более 42 недель беременность ;
2. преждевременные роды, когда маточная активность недостаточна для адекватной родовой деятельности;
3. усталость, плохой сон и питание беременной;
4. психологическая неготовность будущей матери к родам;
5. аномалии развития матки, рубцовые изменения матки и шейки;
6. неправильные предлежания плода или вставления головки;
7. узкий таз у роженицы;
8. перерастяжение матки по причине избытка околоплодных вод, плода с большой массой тела, многоплодной беременности;
9. недостаточность эндогенных гормонов окситоцина и простагландинов;
10. неправильное применение медикаментозных средств для стимуляции родов;
11. нерациональная амниотомия в родах.

Акушеры очень настороженно относятся к затяжным родам. Это вполне объяснимо, ведь длительные роды подвергают многим рискам маму и ребенка:

1. гипоксия плода, вплоть до внутриутробной асфиксии;
2. родовые травмы плода, вызванные длительным сдавлением головы в родовых путях;
3. инфицирование плода, полости матки;
4. образование мочеполовых или прямокишечных свищей у женщины при длительном стоянии головки плода в родовых путях.

Самым лучшим вариантом будут спонтанные, самостоятельно начавшиеся роды, плод нормальных размеров, адекватное поведение роженицы и грамотное ведение родов медперсоналом.

Александра Печковская, акушер-гинеколог, специально для сайт

Полезное видео:

Как задумано природой?

Не удивляйтесь, но природой задумано, чтобы женщина беременела, рожала, кормила грудью, вновь беременела и так далее до наступления климакса. Наши прабабушки в прошлом веке большую часть своей жизни проводили в состоянии беременности и лактации, имея до 10 и более детей. Поэтому их яичники практически не работали, овуляции не происходили, уровень гомонов был монотонным, а не пиковым, как у наших современниц.

Сегодня женщина в нарушение законов природы предохраняется, используя различные методы: презервативы, спирали и пр. В результате ее яичники функционируют постоянно, что природой не предусмотрено! Каждый менструальный цикл дама находится под воздействием циклически происходящих колебаний гормонов. В процессе эволюции организм женщины приспособлен безболезненно переносить от 40 до 160 овуляций за весь репродуктивный период. Наша современница переживает их более 400. Поэтому сегодня с наличием регулярного менструального цикла ассоциируются следующие заболевания:

Эндометриоз,
-миома матки,
-дисменорея (нарушения менструального цикла),
-предменструальный синдром,
-болезни молочных желез.

В азиатских и африканских странах, где сохранилась многодетность, перечисленные заболевания встречаются гораздо реже. В то же время, многократные роды нередко связаны с ростом частоты развития различных осложнений, о которых я расскажу далее.

Общие заболевания и возраст многорожавших женщин

Многорожавшие женщины из-за неоднократного нарушения ряда звеньев функционирования организма относятся к группе высокого риска по возникновению общих заболеваний. Их распространенность у многорожавших в 2,5 раза больше, чем у всех остальных. Вот основные виды патологии, возникающие после неоднократных родов:

Железодефицитная анемия (ЖДА),
-заболевания почек,
-гипертоническая болезнь,
-ожирение,
-варикозная болезнь.

Все перечисленные болезни являются благоприятным фоном для развития осложнений беременности. Их повышенный риск, помимо наличия сопутствующей патологии, также объясняется немолодым возрастом мамы и нередко связанными с ним неправильным образом жизни, вредными привычками, длительным воздействием различных стрессов и общим старением организма. Кроме того, у родителей старше 35-40 лет чаще возникают генетические аномалии плода (синдром Дауна и пр.).

Влияет на исход повторной беременности и состояние половой системы женщины. К осложнениям могут привести ранее перенесенные аборты и выкидыши, имеющиеся воспалительные процессы гениталий и пр. Укорочение интервала между родами (менее 2-х лет) также оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности.

Осложнения в родах у многорожавших женщин

Ученые из Нигерии (Geidam A.D. и соавт.), проанализировав данные 259 рожавших пациенток, пришли к выводу, что многократные роды нередко связаны с неблагоприятным исходом беременности. У подобной категории женщин высока вероятность возникновения отслойки плаценты, быстрых родов и мертворождения. В то же время, у них реже, чем у всех остальных, роды затягиваются, и проводится эпизиотомия - рассечение промежности во избежание ее разрывов.

Факторы риска получения тяжелой травмы промежности во время родов оценивали австралийские ученые (Hauck Y.L. и соавт.). В исследование были включены 10408 женщин, перенесших естественные роды после 28 недели беременности. Тяжелая травма промежности выявлена у 3,2% (338 из 10408), причем чаще у первородящих - 5,4% (239 из 4405), чем у повторнородящих –1,7% (99 из 5990). Помимо паритета (числа беременностей), на возникновение травм влияли: этническая принадлежность, длительность родов и вид родовспоможения.

Среди осложнений в родах у многорожавших, в первую очередь, следует выделить аномалии родовой деятельности (например, слабость). Из-за гипотонии (уменьшения сократительной способности) матки в родах у них может возникнуть кровотечение. По поводу аномалии родовой деятельности проводится каждое третье кесарево сечение.

Многократные беременности и роды также являются фактором риска развития послеродового эндометрита (воспаления матки) и задержки ее инволюции (нормализации размеров) после родов.

Состояние новорожденных у многорожавших женщин

Ученые из Нигерии (Adeniran A.S. и соавт.) установили отрицательную зависимость между паритетом и состоянием новорожденных. Процент многорожавших (более 5 родов) в исследовании составил 4,1. Их дети имели меньше баллов по шкале Апгар, более низкую массу тела, им чаще оказывалась интенсивная неонатальная помощь. У многорожавших чаще погибали плоды или новорожденные в период от 22-й недели беременности до 7 суток после родов (перинатальная смертность), чем у повторнорожавших (2-4 родов): 136 и 75 смертей на 1 000 родов, соответственно.

Аналогичные результаты по исходам беременности получены учеными из Танзании (Mgaya A.H. и соавт.): у многорожавших риск предлежания плаценты, окрашивания вод (признак гипоксии плода) и низкой оценки состояния новорожденного по шкале Апгар был выше в три раза, чем у малорожавших.

Ученые из Мали (Teguete I. и соавт.) провели анализ историй болезни 13340 женщин, родивших одного ребенка; 9723 повторнородящих (от 2 до 4 родов) и 3617 многорожавших (5 и более родов). Установлено, что многорожавшие были старше, имели худший материальный достаток и меньше возможностей обратиться к врачу. В связи с этим частота развития патологии плода и показатели перинатальной смертности у них были выше, чем у повторно- и первородящих. Уровень материнской смертности, наоборот, снижался с увеличением паритета.

Многократные оперативные роды

Отдельно мне бы хотелось обсудить многократные роды посредством кесарева сечения. В этом случае с увеличением паритета отмечается рост частоты приращения плаценты, операционных осложнений, переливаний крови, необходимости в гистерэктомии (удалении матки), вероятность развития спаечного процесса.

В США практически треть родов являются оперативными. Их частота продолжает повышаться год от года. Для оценки влияния многократных оперативных родов на исход беременности американские ученые проанализировали 2,2 млн. родов, из них 180 177 - повторных кесаревых сечений и 5 729 – многократных родов, как минимум, с тремя оперативными родами.

Из 2,2 млн. женщин у 5 823 - обнаружено предлежание плаценты, у 743 - ее приращение. Частота предлежания плаценты повышалась от 10 на 1000 родов у пациенток с одним предшествующим кесаревым сечением, до 28 – с тремя или больше оперативными родами. У 1 852 из 2,2 млн. рожениц потребовалась гистерэктомия. Показаниями к удалению матки были: нарушения отделения плаценты, атония или разрыв матки. С ростом паритета гистерэктомии проводились чаще.

Ведение беременности после многократных родов

Планировать очередную беременность после многократных естественных родов необходимо с учетом имеющейся гинекологической и сопутствующей патологии, индивидуально подбирая оральные контрацептивы. Обязательным является определение уровня железа и восстановление его до нормального уровня. Оптимальный интервал между беременностями – 2 года.

После зачатия женщине важно правильно и полноценно питаться, проводить витаминизацию, антианемическую терапию, коррекцию дефицита белка. С первых недель беременности с целью профилактики фето-плацентарной недостаточности необходимо использовать утрожестан, антиагреганты и актовегин. На протяжении всех 9 месяцев целесообразно наблюдаться у специалиста с применением всех современных технологий: УЗИ, допплерометрии, кардиотокографии и пр.

Многорожавшая женщина должна быть госпитализирована в стационар за 5-10 дней до родов, что улучшит исход беременности. Метод родоразрешения выбирает врач. При необходимости план ведения родов может быть пересмотрен в пользу кесарева сечения.

Паритет и старение

Интересные данные получены канадскими учеными из университета Саймона Фрейзера. Они в течение 13 лет обследовали 75 многорожавших женщин (в среднем, 5 родов) с интервалом между родами 3,2 года и средним возрастом в конце эксперимента 39 лет.

Было установлено, что у многорожавших за счет повышения уровня эстрогенов во время беременности с возрастом сохранялись длинными те участки хромосом (теломеры), которые отвечают за защиту ДНК от повреждений, тем самым, продлилась их молодость. У всех остальных с годами длина теломеров укорачивалась, что приводило к возникновению различных заболеваний и запускало процессы старения.

Однако ученые не выясняли, как на длину теломеров многократно рожавших женщин влияют социальные условия, а также их возраст. Не исключено, что эти факторы могут нивелировать положительные эффекты эстрогенов, с чем мы зачастую сталкиваемся в жизни. Ведь из-за жизненных неурядиц многорожавшим не всегда удается сохранять молодость и выглядеть хорошо.

Рожать или не рожать - вот в чем вопрос

Итак, что же делать современной женщине, не желающей иметь много детей, но стремящейся сохранить молодость и здоровье? Сегодня на помощь приходят комбинированные оральные контрацептивы (КОК). На фоне их приема поддерживается стабильное непиковое влияние эстрадиола. При этом яичники не работают, сохраняется фолликулярный запас, гормональный профиль приближается к естественному ритму – монотонному.

Применение КОК снижает риск развития эндометриоза, маточных кровотечений, миомы матки, опухолей и рака яичников, раннего климакса, остеопороза и заболеваний молочных желез. Сегодня доказано, что КОК не вызывают рак груди. Защита обеспечивается входящим в состав КОК прогестероном. Ведь именно он подавляет рост клеток, в том числе и раковых.

Будьте счастливы и здоровы! Рожайте столько детей, сколько вы можете себе позволить, и наслаждайтесь жизнью!

Всегда с вами,